自发性气胸

Pneumothorax气胸陈瑞宜胸膜腔由胸膜壁层和脏层构成，是不含空气的密闭的潜在性腔隙。胸膜腔独特的生理特征负压，是胸膜腔独特的生理特征正常平静呼吸时吸气压力为-0.8～-1.0kpa（-8～-10cmH2O）。呼气时-0.3-0.5kpa(-3～-5cmH2O)深呼吸时为-6kpa（-60cmH2O）至3kpa（+30cmH2O）胸腔内负压的生理作用①保持肺膨胀状态,有利于气体交换②吸引静脉血返回心脏,有利于心脏充盈气胸定义：任何原因使胸膜破损，气体进入胸膜腔，造成积气状态称为气胸。1.自发性气胸因肺部疾病使肺组织和脏层胸膜破裂，或者靠近肺表面的肺大疱、细小气肿泡自行破裂，肺和支气管内空气逸入胸膜腔。分继发性气胸和原发性气胸。2.人工气胸用人工方法将滤过的空气注入胸膜腔，以便在X线下识别胸内疾病。3.外伤性气胸胸外伤、针刺治疗等所引起的气胸，称为外伤性气胸。气胸的病因分类：7临床分型：1、根据病因不同：原发性自发性气胸：特发性气胸继发性自发性气胸病因和发病机制继发性气胸肺基础疾病慢性阻塞性肺疾病（COPD）肺结核肺癌肺脓肿尘肺异位子宫内膜（月经性气胸）原发性气胸（原无基础肺病，因肺发育不良或非特异性炎症瘢痕）胸膜下（多在肺尖部）可有肺大疱，多见于瘦高男性。2.根据脏层胸膜破口的情况和气胸发生后对胸膜腔内压力的影响，自发性气胸通常分为以下三种类型：闭合性（单纯性）气胸交通性（开放性）气胸张力性（高压性）气胸（一）闭合性（单纯性）气胸胸膜破裂口较小，随肺萎缩而闭合，空气不再继续进入胸膜腔。抽气后压力下降而不复升。〓（二）交通性（开放性）气胸破裂口较大或因两层胸膜间有粘连或牵引，使破口持续开放，吸气与呼气时空气自由进出胸膜腔。△破裂口呈单向活瓣或活塞作用，吸气时胸廓扩大，胸膜腔内压变小，空气进入胸膜腔；呼气时胸膜腔内压升高，压迫活瓣使之关闭，致使胸膜腔内空气越积越多，内压持续升高，肺脏受压，纵隔向健侧移位，影响心脏血液回流。（三）张力性（高压性)气胸张力性气胸对机体呼吸循环功能的影响最大，必须紧急抢救。张力性气胸（必须尽快抽气）B有条件时：①胸腔闭式水封瓶引流②效果不好时：胸腔闭式水封瓶引流+负压吸引A无条件时（紧急排气）①消毒针头②注射针尾部扎上橡皮指套末端剪一小裂缝。闭合性气胸张力性气胸交通性气胸别称单纯性气胸高压性气胸开放性气胸胸膜裂口小呈单向活瓣作用大，持续开启空气进出空气不能自由进出胸膜腔空气只能进，不能出可自由进出胸膜腔胸膜内压接近或略超过大气压持续升高、高压接近大气压抽气表现抽气后压力下降压力先下降，后迅速增高抽气后数分钟压力复升纵隔移位无明显不明显肺受压轻严重轻循环受影响无有无治疗肺压缩量﹤20%:观察肺压缩量﹥20%:穿刺抽气自觉症状重：闭式引流立即穿刺抽气自觉症状重：闭式引流将开放性变为闭合性自觉症状重：闭式引流诱因胸内压增高的因素，如抬举重物用力过猛、剧咳、屏气、大笑等。气胸症状的轻重取决于：■有无肺基础疾病及肺功能状态■气胸发生的速度■胸腔内的积气量及压力■气胸的临床类型临床表现症状突感胸痛、气急、憋气、咳嗽、咳少量痰。呼吸困难（与积气量、进气速度、原有疾病有关）；张力性气胸可出现严重的呼吸循环障碍，休克。咳嗽：可有轻到中度刺激性咳嗽，由气体刺激胸膜所致。体征积气征（患侧胸廓隆起、语颤减弱、叩诊呈鼓音、呼吸音减弱至消失）闭合性气胸的临床表现小量气胸肺萎缩30%以下者，多无症状，大量气胸者，可出现胸闷、胸痛、气促，气管向健侧移位，伤侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。开放性气胸的临床表现症状：常有气促、发绀、呼吸困难、休克。体征：胸壁有伤道呼吸时可听到空气进入胸膜腔伤口的响声，触及捻发音，伤侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，气管、心脏向健侧移位。张力性气胸的临床表现一症状：极度呼吸困难，大汗淋漓、发绀、烦躁不安、昏迷、休克甚至窒息。二体征气管向健侧偏移，伤侧胸部饱胀，肋间隙增宽，呼吸幅度减小，明显皮下气肿，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。实验室检查及其他检查1.X线检查是诊断气胸的重要方法。(1)气胸侧透亮度增加；(2)无肺纹理；(3)可见压缩的肺边缘。压缩面积估算：1、气体占据肺野外带1/4时，肺被压缩约35%；2、占1/3时，肺被压缩约为50%；3、占1/2时，肺被压缩约75%；4、压缩至肺门，约95%-100%。2.胸部CT表现为胸膜腔内极低密度气体影，伴有肺组织不同程度的萎缩改变。气胸的诊断要点：1、突然发生胸痛、呼吸困难和刺激性干咳2、有气胸的体征3、X线检查显示胸腔积气和肺萎缩。4、X线检查或CT检查显示气胸线可确诊。（一）保守治疗■主要适用于稳定型小量气胸，症状较轻的闭合性气胸。■严格卧床休息、酌情给予镇静、镇痛等药物，注意监测病情。■高浓度吸氧可加快胸腔内气体的吸收。■同时注意肺部基础病的治疗。治疗（二）排气治疗闭合性气胸20%可不抽气；20%需抽气。胸腔穿刺抽气：◆适用于小量气胸，症状较轻的闭合性气胸。◆一次抽气量不超过1000ml，以后每次抽吸量不应超过1000ml交通性气胸：根据情况采用不同的方法抽气单纯抽气↓胸腔闭式引流（水封瓶）↓加负压持续吸引↓胸膜粘连疗法或外科手术粘连剂：四环素粉针剂、灭菌精制滑石粉、50%葡萄糖、维生素C、气管炎菌苗、链球菌激酶等。（2）人工气胸箱排气（3）胸腔闭式水封瓶引流四、观察和记录正常胸腔引液每小100ml，持续3小时，提示活动性出血乳糜胸用于交通性气胸或张力性气胸部位：锁骨中线外侧第2肋间或腋前线第4-5肋间胸腔闭式引流(三)胸膜粘连术选用的粘连剂有四环素粉针剂、灭菌精制滑石粉、50％葡萄糖、链球菌激酶等。其作用机制是通过生物、理化刺激，产生无菌性变态反应性胸膜炎症，使两层胸膜粘连，胸膜腔闭锁，达到防治气胸的目的。（四）外科手术：复发性气胸，原发病灶根治.并发症纵隔气肿皮下气肿血气胸脓气胸纵膈气肿肺泡破裂空气沿肺血管周围鞘膜进入纵隔，常有吸气后屏气，用力剧咳等诱因，见于支气管哮喘、细支气管炎、百日咳等疾病。肺泡破裂引起自发性气胸亦可发生纵隔气肿。肺不张是由于患者术后未做有效咳嗽咳痰或引流不畅所致。应做好术前教育，解释术后咳嗽咳痰对肺扩张的重要性。一般术后生命体征平稳后取半卧位，鼓励患者做有效咳嗽咳痰，避免剧烈咳嗽，定时翻身拍背；也可用气球，鼓励患者做吹气球的运动，利于肺部扩张。血气胸胸部损伤引起胸腔积血，称为血胸血胸和气胸同时存在，称为血气胸脓气胸脓胸是指脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染脓胸和气胸合并存在，称为脓气胸（五）原发病并发症的处理①积极治疗原发病②脓气胸：抗生素+外科手术③血气胸：止血、输血、外科手术④纵隔气肿、皮下气肿护理诊断1.低效性呼吸型态与限制性通气功能障碍有关。2.疼痛：胸痛与胸膜腔压力，引流管置入有关。3.活动无耐力与日常生活时氧供不足有关。4.睡眠型态紊乱与疼痛引起的难以入睡有关。5.焦虑与呼吸困难、胸痛、胸腔穿刺或胸腔闭式引流术或气胸复发有关。6.知识缺乏缺乏预防气胸复发的知识有关。7.潜在并发症：肺或胸腔感染等护理措施（1）休息和卧位：半卧位，绝对卧床休息，避免用力咳嗽，必要时给止咳剂。减少活动，保持大便通畅，避免用力屏气。（2）吸氧氧流量一般在2-5L／min。（3）病情观察观察患者胸痛、咳嗽、呼吸困难的程度，4血压及面色变化等。（4）减轻患者疼痛。咳嗽时用手按压伤口。用软枕双手交叉抱在胸前，轻轻用力按压，以保护伤口，减少疼痛。避免各种引起管道牵拉的动作。练习腹式节律深呼吸。分散患者注意力，必要时采用止痛剂。（5）心理支持（5）管道的护理1）术前准备2）术后评估3）采取适当体位4）保持引流装置的无菌5）保持引流装置的密闭6）保持引流通畅7）确保引流的效果5）预防感染6）拔管指征1.评估患者病情、需求、合作程度。评估留置引流管的目的、引流管留置的时间。患者及家属对引流管知识的知晓度，告知患者及家属引流的目的及重要性、促进肺复张的方法、减轻疼痛的方法、意外脱管时患者的紧急应对措施、留置管道期间的注意事项等。准备物品及药物，配合医生处理2.确认引流管置入的位置。做好管道名称、置管时间和刻度标识，观察和评估水柱波动和气泡逸出情况，引流液性状和量，伤口敷料有无渗血、渗液，伤口周围有无皮下气肿3）采取适当体位半卧位，利于呼吸和引流，指导病人行深呼吸和轻咳运动。促使胸腔气体排出，促进肺复张。ζζζζζζ4）.保持胸腔引流管的无菌。严格执行无菌操作。更换伤口敷料或水封瓶时要戴口罩、帽、手套，注意手卫生。清洁插管处。每48~72h以及需要时更换插管处的敷料。更换敷料时使用凡士林纱布。管道与水封瓶接口处要用无菌纱块包裹，并保持干净，每日更换。每周更换引流瓶或每天引流袋。5）.保持管道的密闭性和有效固定。确认胸腔闭式引流装置整个引流系统连接紧密，且固定稳妥。确保引流瓶保持直立状态。水封瓶长管应浸入水中3~4cm。将引流瓶放置于安全处，保持引流瓶低于胸壁引流口60~100cm位置。适当留出足够长的管道以便于患者移动。翻身时注意防止管道受压、扭曲。搬运患者或是更换引流瓶时应用两把钳双向夹闭管道，防止气体进入胸腔。6）.保持管道的通畅。监测X线报告以确定管道的位置。定期以离心方向挤捏管道，检查管道是否通畅。通过观察引流液的情况和水柱波动来判断引流是否通畅，一般水柱波动在4~6cm，若过高可能存在肺不张，若无波动则是引流不畅或肺已完全复张。观察胸腔积液体征。若患者出现胸闷气促、气管向健侧偏移等肺受压症状，应怀疑引流管被血块阻塞，需设法挤捏或使用负压间断抽吸引流管的短管，促使其通畅，并与医生协商处理。7）.确保引流的效果。观察患者留置管道后的呼吸情况和主诉。观察患者血氧饱和度的变化。观察胸腔引流液的量、颜色和性状，一般正常引流量为第一个2h为100~300ml，第一个24h约500ml，第一个8h多为血性液。监测管路中液面起伏、液体排出量和漏气情况。监测胸腔闭式引流管路系统中抽吸瓶内气泡溢出处和水柱波动情况。观察插管处周围及其他部位有无出现皮下气肿（捻发音），皮肤有无渗液、红肿。观察体温和白细胞的变化，有无感染征象。8）.促进肺复张，尽早拔管。采取半卧位或患侧卧位，有利于呼吸，减轻健侧肺的受压。每2h协助患者做咳嗽、深呼吸并翻身拍背一次，促进痰液的排出。每日多活动术侧上肢，做抬手、过肩、摸对侧耳等动作，防止肩关节粘连。鼓励患者尽早离床活动。按医嘱使用雾化吸入以稀释呼吸道痰液，促进肺复张。必要时使用呼吸训练器或吹气球以促进肺复张。9）.预防感染。严格无菌操作，防止逆行感染。鼓励患者深呼吸、有效咳嗽排痰，必要时按医嘱应用抗生素和雾化吸入。10）.预防气胸。预防引流管连接处脱落和意外拔管。随时检查引流装置是否密闭及有无妥善固定。在床边准备两把无齿血管钳，以备随时急用，并教会患者脱管的紧急处理方法：（1）引流管连接处脱落时，应立即用两把无齿血管钳夹闭或反折近胸端引流管，并更换引流装置。（2）引流管自胸壁伤口脱出，立即用手顺皮肤纹理方向捏紧引流口周围皮肤（注意不要直接接触伤口），并立即通知医生做进一步处理。掌握拔管指征a.如水封瓶内玻璃管中水柱明显高于瓶水面5~10cm以上，表示胸腔内为负压，而玻璃管末端又无气泡冒出，排除了阻塞因素，即说明胸膜破口已愈合，肺已复张.连续观察2~3天。b.经X线证实后夹管24小时，病人无异常情况即可拔管。c.深吸气，迅速拔管，凡士林纱布和敷料包扎固定五、拔管拔管后观察:（1）拨管后不要让患者马上下床活动，以免空气从胸壁引流管口处进入胸腔引起张力性气胸。（2）观察病人有无呼吸困难、气胸、渗液、出血和皮下气肿。若出现异常应及时通知医生处理健康指导1.积极治疗原发疾病。2.避免诱发因素.a.避免抬举重物，屏气，剧烈咳嗽，保持大便通畅等。b.注意休息，气胸痊愈后一个月内不要剧烈运动。c.保持心情愉快，避免情绪波动。d.戒烟3.气胸复发的处理：一旦感到胸闷，气急等症状，可能为气胸复发，应及时就诊。§§§§§§谢谢~