老年痴呆的研究进展

老年痴呆概述老年痴呆又称老年记忆障碍，是一种常见的老年慢性精神疾病，已成为心血管病、脑血管病、癌症、之后的第四位疾病致死原因。全世界患病人数约2000万。目前我国６５岁以上老年人老年性痴呆的患病率高达５％，保守估计全国有老年性痴呆患者６００万以上，而且数量随着人口平均年龄的增高而增加，到2050年预计达到1600万。而在美国，65岁以上发病率10％，85岁以上发病率高达47％。目前人们对老年痴呆还很缺乏了解，对其防治的重视程度也很不够。医学调查表明，我国群众缺乏对痴呆症的认识，在有痴呆老人的家庭调查中，有50％的家庭根本不知道老人得的是痴呆病，觉得“老糊涂”现象是正常的，不用看病吃药，只有2％的家庭为老人进行了正确的治疗。9月21日是“世界老年痴呆日”，是国际老年痴呆协会1994年在英国爱丁堡第十次会议上确定的。每年在全世界的许多国家和地区都要举办这个宣传日活动，使全社会都懂得老年痴呆病的预防是非常重要的，应当引起足够的重视。今年世界老年痴呆日的主题为“行动改变未来”。病因学1．遗传因素：AD具有家庭聚集性，40%的患者有阳性家族史，呈常染色体显性遗传及多基因遗传，有人提出遗传学说（或基因学说），认为和Down综合征一样，在第21对染色体上均有淀粉样变性基因。晚发型AD家族史调查结果表明，具有两个apoE4基因者发生晚发型AD的危险性是具有两个apoE3者的8倍，而具有apoE2等位基因者发生晚发型AD的危险性更低。有学者指出（Corder）：多达75%的晚发型AD患者在某种程度上与apoE有关。2．环境因素（1）铝的蓄积：AD的某些脑区的铝浓度可达正常脑的10-30倍，老年斑（SP）核心中有铝沉积。铝选择性地分布于含有神经纤维缠结（NFT）的神经之中，铝与核内的染色体结合后影响到基因的表达，铝还参与老年斑及神经纤维缠结的形成。故有学者提出“铝中毒学说”。（2）病毒感染：发现许多病毒感染性疾病可发生在形态学上类似于AD的神经纤维缠结和老年斑的结构变化。如羊痒症（Scapie）.Kwru病Creutzfeldt-Jacob病（C-J病）等。其临床表现中都有痴呆症状。（3）免疫系统机能障碍：老年人随着增龄AD患病呈明显增高，而增龄与免疫系统衰退、自身免疫性疾病增加有关。而且AD的老年斑中戴一标记和免疫球蛋白链相似，因而提出抗原一抗体复合物沉积形成淀粉样核心，可能导致神经变性和老年斑形成。（4）神经递质学说：AD病神经药理学研究证实AD患者的大脑皮质和海马部位乙酰胆硷转移酶活性降低，直接影响了乙酰胆碱的合成和胆碱能系统的功能以及5-HT、P物质减少。（5）正常衰老：神经纤维缠结和老年斑也可见于正常人脑组织，但数量较少，只是AD时这些损害超过了一定的“阈值”水平。（6）雌激素作用：长期服用雌激素的妇女患AD危险低，研究表明雌激素可保护胆碱能神经元。（7）其他危险因素：辐射（手机）、烟酒、肥胖、长期缺钙、睡眠障碍等。总之，在复杂的AD病因学研究中，增龄性改变及遗传因素二者比较明确。大量NFT及SP的存在是其特征。病理AD患者大脑的重要改变表现为脑普遍萎缩，以与高有序认识能力相关区域如海马及相应皮质部位尤为明显，脑室扩大，脑沟变宽。中枢神经区域神经元和神经突触戏剧性的明显减少或消失。神经节细胞广泛变性，出现收缩、空泡形成与脂质沉着，并伴有典型特征性的，以额叶为主的弥散性老年斑（SP）多在50-60岁发病无明显诱因，神经原纤维缠结（NFT）。SP特点：①内有淀粉样纤维，对淀粉反应呈阳性；②免疫组化检查证实SP内有IgG存在平时IgG与抗血清起反应。临床类型老年痴呆根据病因分为阿尔茨海默病性痴呆、血管性痴呆、混合型痴呆三大类1、阿尔茨海默病性痴呆阿尔茨海默病性痴呆是脑变性疾病引起的痴呆，在1907年，一位名叫阿尔海默（Alzheimer）的医学家，首先报道了一组65岁以下的病人由于大脑变性而发生的时行性痴呆，以后为了纪念他，把这类疾病命名为阿尔茨海默病，又称为阿尔茨海默病性痴呆。阿尔茨海默病性痴呆是一种发生在老年期或老年前期的慢性进行性痴呆。主要的病理变化是大脑皮质广泛的、弥漫性萎缩，即脑变性。阿尔茨海默病性痴呆病程长，病情逐年加重，症状表现大致分成三个阶段：第一阶段是发病的早期，大致1~3年。主要表现是记忆力下降。最早出现的是学习新知识困难，对一些事情“记的不如忘的快”，由于记忆力差而影响工作，不能完成新任务，逐渐连原来熟悉的工作也给以完成。严重时，日期记不住，去拿东西时会忘记要拿什么，烧开水时会因忘记了而烧干水壶，出门时会因不记得刚走过的路而迷路。但是，生活料理基本正常。脑电图及头颅CT检查多为正常。智能测查常可以发现记忆力明显下降。第二阶段病程较长，一般在病后2~10年。此阶段记忆力下降更为明显，不仅不记得最近发生的事，甚至远期记忆也明显下降。认识、判断能力也发生严重障碍，此阶段已基本无法料理自已的生活。行为、性格及人格障碍也是此阶段病变的特点。有的病人终日无事忙，无目的的徘徊，收集废物，无原因的傻笑；有的病人则活动少，呆坐一隅，对周围任何事物不关心；有的病人焦虑不安，甚至不分白天黑夜地吵闹不休；也有的病人出现四肢痉挛，动作不灵活等神经系统的症状。脑电图检查可见到慢波明显增多，脑CT检查常可发现脑室增大，脑沟增宽，皮质轻度萎缩等异常。智能测查提示记忆力、定向能力、思维判断能力都明显降低。第三阶段为晚期阶段，一般在发病8~12年。主要呈现极明显的智能障碍，病人与周围环境已无法正常接触，语言支离破碎，毫无意义，多数病人表情淡漠，终日少语少动，可出现肢体强直、挛缩，步态不稳，约有1/3的病人会发生癫痫大发作，生活完全不能自理。脑电图检查可见全面的慢波化、重度异常。脑CT可发现广泛的脑萎缩。记忆及智能测查已无法进行。阿尔茨海默病大脑皮质全面的弥漫性萎缩，高级神经系统功能的全面障碍，严重影响老年人生活质量的疾病。目前尚无确切治疗方法。因此必须认识早期症状，尽早发现，及时治疗。2、血管性痴呆：血管性痴呆是指各种原因引起的脑血管供血障碍所致的痴呆。发病年龄多在50~60岁，以男性为多，半数以上病人有高血压病、高脂血症、动脉粥样硬化病史。本病病情发展迅速，病史中有反复多次的中风发作。病情呈阶段梯样进展，即中风每发作一次痴呆症状加重一次。根据病理形态可将血管性痴呆分为三型。第一型为弥漫散缺血型，分为完全梗死或不完全梗死、分水岭梗死等。第二型为多发性梗死。第三型为重要部位的梗死，如海马回、丘脑及额叶的梗死。血管性痴呆的患者早期表现为情绪易激动、头痛、失眠或嗜睡、心悸，以及肢体麻木、偏瘫、语言障碍等脑卒中的症状和体征，继而出现记忆力明显减退，理解能力及分析综合能力也有一定程度的障碍，但病人对自已所患疾病仍保持有一定的认识能力，定向力一般也相对保持较完整，属于局限性痴呆的表现。随着脑血管供血障碍的改善，痴呆的表现也有可能有所减轻。脑CT或磁共振检查可查到脑梗死或脑出血病灶。3、混合性痴呆:同时存在有老年痴呆和血管性痴呆的症状，有时鉴别很困难。据欧美各国统计：脑变性疾病引起的痴呆——阿尔茨海默病占50%以上，脑血管病引起的血管性痴呆占15%~20%。据日本的统计资料：阿尔茨海默病占33.7%，血管痴呆占36.3%，混合性痴呆占19.5%，其他原因引起的痴呆占10.5%。我国27个城乡的普查资料表明：血管性痴呆的患病率城市高于农村，阿尔茨海默病正相反，农村多于城市。临床表现老年痴呆的症状分期表现第一期：遗忘期此期表现为特别健忘，在记忆障碍的同时，渐渐出现计算能力、认识能力和定向力障碍，活动范围减少，但尚能保持日常生活能力，基本上不需旁人帮助。此期是本病持续最长的一期第二期：精神错乱期此期痴呆持续加重，病情急转直下，认识功能进一步减退，伴有失认、失语和失用，思维情感障碍及个性人格改变明显，行为明显异常，部分患者可出现少动、假面具脸和肌张增高，也可见偏瘫痫发作，日常生活已难自理，需他人帮助。第三期：痴呆期：患者严重痴呆，处于完全缄默，完全卧床，完全丧失生活自理能力的状态。常伴有恶病质、肌强直和大小便失禁。辅助检查美国杜克大学研究人员使用正电子发射X射线断层分析仪(PET)通过一种能与葡萄糖结合的标记物来测定细胞的活跃程度来诊断早老性痴呆，研究人员利用PET对22位病人的大脑功能进行扫描，结果发现早老性痴呆患者有明显的大脑损害。双标免疫化法以检出NFT；立体异构生物学技术计算出神经元数目及tau数量。我国有些单位开展了脑脊液中测定磷酸化神经纤维丝（phospho-ryltedneurofilament,PNF）/PHF值。这些患者脑内的贝塔分泌酶的含量比正常的老年人高出４０％到６０％，其活性也远远高于正常人。贝塔分泌酶活性过强直接导致了大量淀粉蛋白沉积在脑内并形成块状。美国马萨诸塞州总医院和匹兹堡大学发明的四维空间大脑影像检测系统，其具体做法是将荧光标记的物质通过血管打入试验动物体内，发现正常动物在短短的20分钟内可将荧光物质排出体外。而具有老年痴呆症的动物因为荧光物质可以与脑中的淀粉样蛋白结合而无法及时排除荧光物质。科学家认为，这种新的大脑影像检测系统不但有可能帮助临床医生更准确地诊断老年痴呆症，而且能快速、早期诊断这种疾病。诊断标准WHO的ICD-10（1992年）诊断标准美国神经系统传染性疾病及卒中研究所（NICFS）及老年性痴呆及其相关性疾病协会（ADRDA）标准规定根据症状、量表及神经影像学所见，只能诊断为“可能为老年性痴呆”，确认则有赖于脑组织活检。这在我国较难被患者及家属接受，早期诊断AD存在更多困难。1993年我国制订的诊断标准如下：⑴智力检测证实痴呆；⑵至少有2项识别功能障碍；⑶记忆及识别障碍进行性加重；⑷无意识障碍；⑸40-90岁起病；⑹无其它躯体或脑部疾病能解释上述病情。支持条件：⑴进行性加重的失语、失用、失认；⑵日常生活及行为障碍；⑶家族中有相似患者；⑷脑脊液正常，脑电图无特异改变，CT有脑萎缩，且进行性加重。AD病理诊断指标比较明确：⑴60岁痴呆者，脑活检组织中应有大量SP(≧15个/10个低倍视野)和NFT；⑵70岁痴呆者，脑组织中仅见SP，而无NFT者，其SP必须甚多；⑶脑组织中仅有NFT者，只符合拳击痴呆诊断，不诊断痴呆；⑷痴呆脑组织中无SP或NFT者，应考虑其他原因。在以下25种现象中如有15至25种现象符合你个人的情况，那么将来患痴呆症的可能性就极高；如有8至14种现象符合你的情况，也应及时加以注意；如仅1至7种现象符合你的情况，那可“暂且放心”，但也不能过于大意。1.几乎整天和衣躺着看电视。2.无论什么兴趣爱好都没有。3.没有一个可以亲密交谈的朋友。4.平时讨厌外出，常闷在家里。5.日常生活中没有属于自己干的工作或在家庭中不起什么作用。6.不关心世事，不读书也不看报。7.觉得活着也没什么意义。8.身体懒得动，无精打采。9.讨厌说和听玩笑话。10.有高血压或低血压。11.平时尽发牢骚或埋怨。12.将“想死”作为口头禅。13.被人说成神经过敏，过分认真。14.过分忧虑。15.经常焦躁易发脾气。16.对任何事情都不会激动，无动于衷。17.什么事若非亲自动手，便不放心。18.不听别人的意见，固执己见。19.沉默寡言。20.配偶去世已有5年以上。21.不轻易对人说“谢谢”。22.老讲自己过去值得自豪的事。23.对新的事物缺乏兴趣。24.啥事都要以自己为中心，否则心不平。25.对任何事都缺乏忍耐。日本最新一期《AREA》杂志，认为退休后易得老人痴呆症的上班族类型，有下列几种：1、对年节送礼馈赠非常热心；2、对上司绝对服从、对下属相当严厉；3、喜欢将部下的功劳归己，将自己的失败归人；4、假日与家人外出时习惯西装打领带；5、对演艺界绯闻或家人闲聊话题完全摸不着边；6、不善闲谈、不会讲笑话、缺乏幽默感；7、一点也不觉得猫狗等小动物可爱；8、不被同事或部下喜欢；9、对同事或朋友的升迁反应过敏；10、对音乐、电影毫无兴趣，对玩电子游戏嗤之以鼻；11、生活步调相当固定，每天走过的路几乎不变。谁将来可能会老年痴呆治疗一、药物治疗：15%