三甲医院中医骨科电子病历模板解读

病历记录姓名：«姓名»床号：北607-«床号»科室：«科室»住院号：«住院号»1首次病程记录2012年05月01日10:20患者，男性，58岁，以“左肩疼痛，活动受限约14小时”为主诉，由急诊以“左肱骨外科颈粉碎骨折”之诊断收入院。现病史：该患于14小时前被车撞伤左肩，活动受限。于职工医院就诊，X线检查示：左肱骨外科颈骨折。未治疗，来我院就诊。伤后无呼吸困难，无意识障碍，无发热。既往史：否认高血压和糖尿病病史。否认肝炎，结核等传染病史。否认手术，外伤及输血史。预防接种史不详。过敏史：无查体：体温：36.4℃脉搏：80次/分呼吸：18次/分血压:160/100mmHg神色：神志清楚，面色润泽，形态：形体适中，扶入病室，语声：语声清晰，言语流利，气息：呼吸平稳，舌质暗，苔白，脉弦。左上臂见专科检查，余皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。颅型正常，未触及包块，无压痛。眼睑无水肿，结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，粗测视力正常，双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，粗测听力正常。鼻腔无畸形，通气良好。口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓双侧对称，无畸形，无局部隆起或凹陷，无压痛，呼吸节律规整，无胸壁静脉曲张及皮下气肿。双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽或变窄。双侧呼吸运动度均等,双侧触觉语颤正常,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。双肺呼吸音清,双肺呼吸音清,未闻及干、湿罗音。无胸膜摩擦音。心前区无隆起或凹陷,未见心前区异常搏动,心尖搏动位置不明显。心尖搏动位于第Ⅴ肋间锁中线内侧0.5cm处,各瓣膜区未触及细震颤,未触及心包摩擦感。心率80次/分,节律规整，心音有力,未闻及额外心音,各瓣膜区未闻及杂音,无心包摩擦音。心病历记录姓名：«姓名»床号：北607-«床号»科室：«科室»住院号：«住院号»2界不大。腹平软,双侧对称,腹式呼吸存在,未见腹壁静脉曲张、肠型及蠕动波。腹软,无肌紧张,无压痛及反跳痛,肝脾未触及。墨菲氏征阴性。叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。肠鸣音正常,5次/分,未闻及血管杂音。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。左上臂、左小腿见专科检查，余肢体关节无畸形及肿胀,双下肢无可凹陷性水肿。躯体及肢体知觉正常。专科检查：望诊：左肩肿胀，畸形，皮下瘀斑存在。左小腿肿胀。触诊：左肩压痛阳性，左上肢末梢血运及知觉良，左腕桡动脉搏动清。左小腿上段外侧压痛阳性，左下肢末梢血运及知觉良好，左足背动脉搏动清。叩诊：左肘纵向叩击痛阳性。左足跟纵向叩击痛阳性。量诊：左肩活动受限。辅助检查：左肩DR示：左肱骨外科颈粉碎骨折。中医辨病辩证依据：患者男性，58岁，男以“左肩疼痛，活动受限约14小时”为主诉来诊，症见左肩疼痛，肿胀，活动受限。左小腿上段疼痛。舌质暗，苔白，脉弦。四诊合参，证属外力所致骨断筋伤，肢体内部脉络受损，气血之道不得畅通，滞者为痛，故疼痛剧烈；患部离经之血淤积不散，瘀则肿胀；骨折严重显著故见畸形；骨断筋伤，筋不束骨，故见活动受限。舌质暗，苔白，脉弦具显血瘀气滞之证。中医鉴别诊断：伤后失血较多，但无面色苍白，四肢发凉，心烦口渴，冷汗自出，神疲眩晕，脉细数无力等症，与气血两虚证鉴别。西医诊断依据：1、病史：急性车撞伤病史14小时。2、症状：左肩疼痛，肿胀，活动受限。左小腿上段疼痛。3、体征：左肩肿胀，皮下瘀斑存在，压痛阳性，叩击痛阳性。左小腿上段外侧压痛阳性。4、辅助检查：左肩DR示：左肱骨外科颈粉碎骨折。左小腿正侧位DR示：左腓骨骨折。病历记录姓名：«姓名»床号：北607-«床号»科室：«科室»住院号：«住院号»3西医鉴别诊断：左肩肿胀较重，筋膜室张力略高，但末梢血运尚可，末梢动脉搏动清。毛细血管充盈时间1秒，被动牵扯痛阴性。可与筋膜间室综合征鉴别。中医诊断：1、左肱骨外科颈粉碎骨折2、左腓骨骨折血瘀气滞西医诊断：1、左肱骨外科颈粉碎骨折2、左腓骨骨折诊疗计划：1、骨科二级护理。2、完善相关入院检查，明确诊断。3、中医治则：活血化淤，消肿止痛方药：三七活血散三七15g红花15g续断20g乳香10g没药10g元胡20g大黄5g研末入胶囊每次5粒，日三次口服4、左肩三角巾悬吊固定，观察末梢血运及知觉。左下肢制动抬高放置。5、择期手术治疗。6、密切观察病人病情变化，有原发脏器损伤可能。住院医师：2012年05月01日10:40患者生命体征平稳，给予左肩三角巾悬吊固定，甘露醇250毫升125滴每分快速静滴消肿。完善各项入院检查。左小腿正侧位示：左腓骨骨折。住院医师：2012年05月01日11:00责任主治医师查房记录病历记录姓名：«姓名»床号：北607-«床号»科室：«科室»住院号：«住院号»4住院医师报告病史：左肩疼痛，活动受限约15小时。既往病史健康四诊资料：因“左肩疼痛，活动受限约14小时”入院。神志清楚，面色润泽，左肩肿胀，畸形，皮下瘀斑存在。左肩压痛阳性，左上肢末梢血运及知觉良，左腕桡动脉搏动清。左肘纵向叩击痛阳性。左小腿上段外侧压痛阳性，左下肢末梢血运及知觉良好，左足背动脉搏动清。舌质暗，苔白，脉弦。中医诊断：1、左肱骨外科颈粉碎骨折2、左腓骨骨折血瘀气滞西医诊断：1、左肱骨外科颈粉碎骨折2、左腓骨骨折治疗：给予左肩三角巾固定，抗炎治疗，左下肢制动。查体：舌质暗，苔白，脉弦。生命体征平稳，无发热，左肩肿胀，畸形，皮下瘀斑存在。左小腿肿胀。左肩压痛阳性，左上肢末梢血运及知觉良，左腕桡动脉搏动清。左小腿上段外侧压痛阳性，左下肢末梢血运及知觉良好，左足背动脉搏动清。左肘纵向叩击痛阳性。左足跟纵向叩击痛阳性。活动受限。辅助检查：左肩DR示：左肱骨外科颈粉碎骨折。左小腿正侧位DR示：左腓骨骨折。罗栋新责任主治医师提出如下查房意见：1、同意目前诊断：（1）左肱骨外科颈粉碎骨折（2）左腓骨骨折。证属血瘀气滞证。方中运用三七，红花为主药活血化瘀，配伍乳香，没药祛瘀行气，活血止痛，佐以续断，元胡止痛，大黄泻下，破瘀逐血。加入丹参15g以增加祛瘀活血止痛。2、保持左肩固定，抗炎消肿，改善局部肿胀，预防筋膜间室综合症。3、目前全身状况无手术禁忌，待局部条件允许手术治疗。4、左下肢制动抬高放置。病历记录姓名：«姓名»床号：北607-«床号»科室：«科室»住院号：«住院号»5主治医师：2012年05月03日08:10主任医师查房记录住院医师报告病史：患者车撞伤左肩，左小腿。伤后约两天既往病史健康。四诊资料因“左肩疼痛，活动受限约14小时”入院。神志清楚，面色润泽，左肩肿胀，畸形，皮下瘀斑存在。左肩压痛阳性，左上肢末梢血运及知觉良，左腕桡动脉搏动清。左肘纵向叩击痛阳性。左小腿上段外侧压痛阳性，左下肢末梢血运及知觉良好，左足背动脉搏动清。舌质暗，苔白，脉弦。中医诊断：1、左肱骨外科颈粉碎骨折2、左腓骨骨折血瘀气滞西医诊断：1、左肱骨外科颈粉碎骨折2、左腓骨骨折治疗入院后给予左肩制动，抗炎，消肿对症治疗。完善各项检测，化验回报无异常，心电图：正常心电图。查体：舌质暗，苔白，脉弦。生命体征平稳，无发热，左肩略肿胀，畸形，皮下瘀斑存在。左肩压痛阳性，左上肢末梢血运及知觉良，左腕桡动脉搏动清。左肘纵向叩击痛阳性。左小腿略肿胀，左小腿上段外侧压痛阳性，左下肢末梢血运及知觉良好，左足背动脉搏动清。左足跟纵向叩击痛阳性。活动受限。秦素主任医师提出如下查房意见：1、同意目前诊断，证属外力所致骨断筋伤，肢体内部脉络受损，气血之道不得畅通，滞者为痛，故疼痛剧烈；患部离经之血淤积不散，瘀则肿胀；骨折严重显著故见畸形；骨断筋伤，筋不束骨，故见活动受限。舌质暗，苔白，脉弦具显血瘀气滞之证。于健康皮肤处外敷中药三七散活血化瘀，消肿止痛。原方加骨碎补20g兼顾病历记录姓名：«姓名»床号：北607-«床号»科室：«科室»住院号：«住院号»6接骨续筋。2、方中运用三七，红花为主药活血化瘀，配伍乳香，没药祛瘀行气，活血止痛，佐以续断，元胡止痛，大黄泻下，破瘀逐血。加入丹参15g以增加祛瘀活血止痛。2、肱骨外科颈骨折移位明显，保守无效，具备手术适应症，今日手术治疗。主任医师：术前小结2012年05月03日09:40患者，，男性，58岁，以“左肩疼痛，活动受限约14小时。”为主诉，由急诊以“左肱骨外科颈粉碎骨折”之诊断收入院。现病史：该患于14小时前被车撞伤左肩，活动受限。于职工医院就诊，X线检查示：左肱骨外科颈骨折。未治疗，来我院就诊。伤后无呼吸困难，无意识障碍，无发热。既往史：否认高血压和糖尿病病史。否认肝炎，结核等传染病史。否认手术，外伤及输血史。预防接种史不详。查体：体温：36.5℃脉搏：70次/分呼吸：18次/分血压:160/100mmHg。舌质暗，苔白，脉弦。生命体征平稳，无发热，左肩略肿胀，畸形，皮下瘀斑存在。左小腿略肿胀。左肩压痛阳性，左上肢末梢血运及知觉良，左腕桡动脉搏动清。左小腿上段外侧压痛阳性，左下肢末梢血运及知觉良好，左足背动脉搏动清。左肘纵向叩击痛阳性。左足跟纵向叩击痛阳性。活动受限。辅助检查：X线检查示：左肱骨外科颈骨折。术前诊断：1，左肱骨外科颈粉碎骨折2，左腓骨骨折手术指征：1，左肱骨外科颈粉碎骨折，不稳定，保守无效。病历记录姓名：«姓名»床号：北607-«床号»科室：«科室»住院号：«住院号»72，左腓骨骨折无明显移位，无手术适应症。手术禁忌征：无手术禁忌。拟施手术方式：拟行肱骨近端骨折切开复位，解剖钢板内固定术。拟施麻醉方式：全身麻醉。初拟手术计划：1，取左肩前内侧切开。2，以肱骨近端解剖钢板固定注意事项：1，术中前侧切口，解剖保护头静脉。2，肱骨外科颈骨折粉碎较重，术中不要过分剥离骨膜，追求解剖复位，这样会影响血运，造成骨折迟缓愈合或不愈合。3，术中透视避免肱骨近端螺钉过长影响关节活动。住院医师：术前讨论记录2012年05月03日9:40姓名性别男年龄58讨论日期2012年5月3日参加讨论者主任医师副主任医师主治医师医师医师医师术前诊断左肱骨外科颈粉碎骨折诊断依据1、病史：急性车撞伤病史14小时。2、症状：左肩疼痛，肿胀，活动受限。3、体征：左肩肿胀，皮下瘀斑存在，压痛阳性，叩击痛阳性。4、辅助检查：左肩DR示：左肱骨外科颈骨折。手术指征左肱骨外科颈粉碎骨折，不稳定，保守无效手术方案：1，取左肩前内侧切开。2，以肱骨近端解剖钢板固定病历记录姓名：«姓名»床号：北607-«床号»科室：«科室»住院号：«住院号»8术前准备：1，术区备皮。2，术前氨曲南1.0静滴预防感染。3，术前后给予八珍汤早晚水煎服补益气血。术中可能发生情况及预防措施：1，术中前侧切口，解剖保护头静脉。2，肱骨外科颈骨折粉碎较重，术中不要过分剥离骨膜，追求解剖复位，这样会影响血运，造成骨折迟缓愈合或不愈合。3，术中透视避免肱骨近端螺钉过长影响关节活动。拟手术名称：拟行肱骨近端骨折切开复位，解剖钢板内固定术。拟麻醉方式：全麻住院医师：麻醉科医生术前查房记录日期：2012年05月03日患者姓名：性别：男年龄：54岁目前诊断：左肱骨外髁颈骨折诊断依据：患者被车撞伤左肩部，伤后左上肢及左肩部疼痛，不能活动。来院经CT示：左肱骨外髁颈骨折。目前情况：神清，生命体征平稳。查体合作。术前禁食水。颈软，活动度良。肺部呼吸音清，否认心肺病史，无异常辅助检查。麻醉适应症：拟行左肱骨外髁颈骨折切开复位内固定术是全身麻醉适应症。麻醉诱导前常规吸氧，诱导时注意给药速度，不要过快，防止血压及心率下降的过低。插管时喉镜镜片要套上喉镜套，防止交叉感染。插管时要以腕部做支撑点，不要以牙做支撑点，防止损伤牙齿，并注意不要损伤口唇。插管后听诊肺部及呼吸末二氧化碳监测，确定导管在气管内后，固定气管插管，导管固定要牢固，防止导管脱出。术中行生命体征监测。术毕病人清醒后拔管，拔管前吸净气管及口腔内的分泌物，病历记录姓名：«姓名»床号：北607-«床号»科室：«科室»住院号：«住院号»9防止误吸。清醒后送回病房，回病房后吸