急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识(2015)

急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识(2015)中华心血管病杂志，第44卷第3期第197页-第211页中华医学会心血管病学分会肺血管病学组急性肺栓塞是常见的心血管系统疾病[1]，也是常见的三大致死性心血管疾病之一[2]。近年来，对急性肺栓塞的认识不断提高，但临床实践中仍存在误、漏诊或诊断不及时，以及治疗不规范的情况。2010年中华医学会心血管病学分会肺血管病学组、中国医师协会心血管内科医师分会专家组撰写的急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识[3]，对规范我国急性肺栓塞的诊断流程和治疗策略，提高我国急性肺栓塞诊治水平起到了积极的推动作用。此后5年，肺血管疾病领域发展迅速，发表了大量临床试验，对急性肺栓塞患者诊断、评估和治疗等提供了新的研究证据。中华医学会心血管病学分会肺血管病学组在2010年专家共识基础上，对新近的临床证据进行了系统研判，参考了国际最新急性肺栓塞诊断和治疗指南[4]，经认真研究讨论，制订了本共识。与我国2010年专家共识相比，本共识在易患因素、危险分层、诊断治疗策略、新型口服抗凝剂、慢性血栓栓塞性肺高压等方面进行了更新，并对妊娠期和肿瘤患者急性肺栓塞的治疗给出了正式推荐，旨在提供我国急性肺栓塞诊治的依据和原则，帮助临床医师做出医疗决策。需要注意的是，临床上面对具体患者时，应根据个体化原则制定诊疗措施。一、专用术语与定义肺栓塞是由内源或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环和右心功能障碍的临床综合征，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism，PTE)是最常见的急性肺栓塞类型，由来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为主要病理生理特征和临床表现，占急性肺栓塞的绝大多数，通常所称的急性肺栓塞即PTE。深静脉血栓(deepvenousthrombosis，DVT)是引起PTE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTE常为DVT的合并症。静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism，VTE)由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一疾病病程中两个不同阶段的临床表现，因此统称为VTE。本共识相关推荐主要针对PTE。二、流行病学急性肺栓塞是VTE最严重的临床表现，多数情况下急性肺栓塞继发于DVT，现有流行病学多将VTE作为一个整体来进行危险因素、自然病程等研究，其年发病率为100～200/10万人[5,6]。急性肺栓塞可没有症状，经偶然发现确诊，部分患者首发表现为猝死，因而难以获得准确的流行病学资料。根据现有流行病学模型估计[6]，2004年总人口为4.544亿的欧盟六国，与急性肺栓塞有关的死亡超过317000例。其中，突发致命性急性肺栓塞占34%，死前未能确诊的占59%，仅有7%的早期死亡病例死前确诊。急性肺栓塞的发生风险与年龄相关，40岁以上人群，每增龄10岁发生风险增加约1倍。我国急性肺栓塞防治项目对1997年至2008年全国60多家三甲医院的急性肺栓塞患者进行登记注册，16792182例住院患者中共有18206例确诊为急性肺栓塞，发生率为0.1%[7]。三、易患因素VTE的易患因素包括患者自身因素(多为永久性因素)与获得性因素(多为暂时性因素)。6周到3个月内的暂时性或可逆性危险因素可诱发VTE。不同的易患因素有着不同的相对危险度(oddsratio，OR)。常见的易患因素中，强易患因素(OR10，S)包括重大创伤、外科手术、下肢骨折、关节置换和脊髓损伤等；中等易患因素(OR2～9，M)包括膝关节镜手术、自身免疫疾病、遗传性血栓形成倾向、炎症性肠道疾病、肿瘤、口服避孕药、激素替代治疗、中心静脉置管、卒中瘫痪、慢性心力衰竭或呼吸衰竭、浅静脉血栓形成；弱易患因素(OR2，W)包括妊娠、卧床3d、久坐不动(如长时间乘车或飞机旅行)、老龄、静脉曲张。随着研究深入，不断发现新的易患因素，VTE与动脉疾病尤其是动脉粥样硬化有着共同的危险因素，如吸烟、肥胖(W)、高脂血症、高血压、糖尿病(W)等。3个月内发生过心肌梗死或因心力衰竭(S)、心房颤动或心房扑动住院(S)等心内科常见临床情况的患者VTE风险显著增加。VTE风险贯穿妊娠全程，包括体外受精(M)、妊娠初期3个月(M)、产后6周(M)。除了肿瘤本身，化疗(M)及应用促红细胞生成因子(M)等肿瘤相关治疗也增加VTE风险。感染(尤其是呼吸系统、泌尿系统感染或HIV感染)是住院期间VTE的常见诱发因素，一些临床常规操作如输血(M)和腹腔镜手术(如腹腔镜下胆囊切除术，W)也增加VTE风险。但在缺少任何已知获得性危险因素的情况下仍可发生急性肺栓塞。这些患者中部分可检测到遗传缺陷，涉及血管内皮、凝血、抗凝、纤溶等系统相关基因的变异，称为遗传性血栓形成倾向，或遗传性易栓症。目前，蛋白C、蛋白S和抗凝血酶Ⅲ缺乏以及凝血因子VLeiden突变和凝血酶原G20210A(PTG20210A)突变为明确的VTE危险因素。此外，β2肾上腺素能受体(ADRB2)、脂蛋白酯酶(LPL)基因多态性、纤维蛋白原Thr312Ala及G－455A多态性、亚甲基四氢叶酸还原酶(MTHFR)C677T及A1298C多态性都有报道提示与VTE相关。四、自然病程肺栓塞或VTE患者30d全因死亡率为9%～11%，3个月全因死亡率为8.6%～17%[8,9]。VTE存在复发风险，早期复发的累计比例2周时为2.0%，3个月时为6.4%，6个月时为8%[10,11]。复发率在前2周最高，随后逐渐下降，活动期肿瘤和抗凝剂未快速达标是复发风险增高的独立预测因素[11,12]。VTE晚期复发(6个月后，多数在停用抗凝剂后)的累计比例1年时为13%，5年时为23%，10年时为30%[11]。有VTE复发史的患者更易反复发作，无明显诱因的VTE较有暂时性危险因素的VTE更易复发。抗凝治疗期间或停药后D－二聚体水平升高者复发风险增加。五、病理生理急性肺栓塞导致肺动脉管腔阻塞，血流减少或中断，引起不同程度的血液动力学和气体交换障碍。轻者几无任何症状，重者因肺血管阻力突然增加，肺动脉压升高，压力超负荷导致右心室衰竭，是急性肺栓塞死亡的主要原因。1．血液动力学改变：急性肺栓塞可导致肺循环阻力增加，肺动脉压升高。肺血管床面积减少25%～30%时肺动脉平均压轻度升高；肺血管床面积减少30%～40%时肺动脉平均压可达30mmHg(1mmHg＝0.133kPa)以上，右心室平均压可升高；肺血管床面积减少40%～50%时肺动脉平均压可达40mmHg，右心室充盈压升高，心脏指数下降；肺血管床面积减少50%～70%时可出现持续性肺动脉高压；肺血管床面积减少85%时可导致猝死。此外，急性肺栓塞时血栓素A2等物质释放可诱发血管收缩。解剖学阻塞和血管收缩导致肺血管阻力增加，动脉顺应性下降。2．右心功能改变：肺血管阻力突然增加导致右心室压力和容量增加、右心室扩张，使室壁张力增加、肌纤维拉伸，通过Frank－Starling机制影响了右心室的收缩性，使右心室收缩时间延长。神经体液激活引起右心室变力和变时效应。上述代偿机制与体循环血管收缩共同增加了肺动脉压力，以维持阻塞肺血管床的血流，暂时稳定体循环血压。但这种即刻的代偿程度有限，未预适应的薄壁右心室无法产生40mmHg以上的压力以抵抗增高的肺动脉阻力，最终可发生右心功能不全。右心室壁张力增加使右冠状动脉相对供血不足，同时右心室心肌氧耗增多，可导致心肌缺血，进一步加重右心功能不全。3．心室间相互作用：右心室收缩时间延长，室间隔在左心室舒张早期突向左侧，右束支传导阻滞可加重心室间不同步，致左心室舒张早期充盈受损，加之右心功能不全导致左心回心血量减少，使心输出量降低，造成体循环低血压和血液动力学不稳定。4．呼吸功能改变：急性肺栓塞时呼吸衰竭主要为血液动力学紊乱的结果。心输出量降低引起混合静脉血氧饱和度降低。此外，阻塞血管和非阻塞血管毛细血管床的通气/血流比例失调，导致低氧血症。由于右心房与左心房之间压差倒转，约1/3的患者超声可检测到经卵圆孔的右向左分流，引起严重的低氧血症，并增加反常栓塞和卒中的风险。六、临床表现急性肺栓塞缺乏特异性的临床症状和体征，易漏诊。1．症状：缺乏特异性，表现取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。多数患者因呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥和(或)咯血而疑诊为急性肺栓塞。胸痛是急性肺栓塞的常见症状，多因远端肺栓塞引起的胸膜刺激所致。中央型急性肺栓塞胸痛表现可类似典型心绞痛，多因右心室缺血所致，需与急性冠状脉综合征(acutecoronarysyndrome,ACS)或主动脉夹层鉴别。呼吸困难在中央型急性肺栓塞患者中急剧而严重，而在小的外周型急性肺栓塞患者中通常短暂且轻微。既往存在心力衰竭或肺部疾病的患者，呼吸困难加重可能是急性肺栓塞的唯一症状。咯血提示肺梗死，多在肺梗死后24h内发生，呈鲜红色，数日内发生可为暗红色。晕厥虽不常见，但无论是否存在血液动力学障碍均可发生，有时是急性肺栓塞的唯一或首发症状。急性肺栓塞也可完全无症状，仅在诊断其他疾病或尸检时意外发现。2．体征：主要表现为呼吸系统和循环系统的体征，特别是呼吸频率增加(20次/min)、心率加快(90次/min)、血压下降及紫绀。低血压和休克罕见，但一旦发生常提示中央型急性肺栓塞和(或)血液动力学储备严重降低。颈静脉充盈或异常搏动提示右心负荷增加。下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧大超过1cm，或下肢静脉曲张，应高度怀疑VTE。其他呼吸系统体征还包括肺部听诊湿啰音及哮鸣音、胸腔积液等。肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。急性肺栓塞致急性右心负荷加重，可出现肝脏增大、肝颈静脉反流征和下肢水肿等右心衰竭的体征。分析1880例急性肺栓塞患者的临床表现发现，上述症状和体征出现频度分别为呼吸困难(50%)、胸膜性胸痛(39%)、咳嗽(23%)、胸骨后胸痛(15%)、发热(10%)、咯血(8%)、晕厥(6%)、单侧肢体肿胀(24%)和单侧肢体疼痛(6%)[13]。七、辅助检查1．动脉血气分析：血气分析指标无特异性。可表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡－动脉血氧梯度[P(A－a)O2]增大及呼吸性碱中毒，但多达40%的患者动脉血氧饱和度正常，20%的患者P(A－a)O2正常。检测时应以患者就诊时卧位、未吸氧、首次动脉血气分析的测量值为准。2．血浆D－二聚体：急性血栓形成时，凝血和纤溶同时激活，可引起血浆D－二聚体水平升高。D－二聚体检测的阴性预测价值很高，水平正常多可排除急性肺栓塞和DVT。但其他情况也会使D－二聚体水平升高，如肿瘤、炎症、出血、创伤、外科手术等，所以D－二聚体水平升高的阳性预测价值很低。测定血浆D－二聚体的主要价值在于排除急性肺栓塞，尤其是低度可疑患者，而对确诊无益。检测D－二聚体有多种方法，定量酶联免疫吸附实验(ELISA)或ELISA衍生方法的敏感度95%，为高敏检测法；定量乳胶法和全血凝集法的敏感度均95%，为中敏检测法。推荐使用高敏检测法对门诊和急诊疑诊的急性肺栓塞患者进行检测。低度急性肺栓塞可疑的患者，通过高敏或中敏方法检测D－二聚体水平正常则可排除急性肺栓塞。中度急性肺栓塞可疑的患者，即使检测示D－二聚体水平正常，仍需进一步检查。高度急性肺栓塞可疑的患者不主张检测D－二聚体水平，此类患者无论采取何种检测方法、结果如何，均不能排除急性肺栓塞，需行CT肺动脉造影进行评价。D－二聚体的特异度随年龄增长而降低，80岁以上的患者降至约10%[14]。建议使用年龄校正的临界值以提高老年患者D－二聚体的评估价值。年龄校正的临界值(50岁以上为年龄×10μg/L)在保持敏感度的同时，特异度从34%～46%增加到97%以上[15]。使用年龄校正的D－二聚体临界值，代替以往的标准500μg/L临界值，排除急性肺栓塞的可能性由6.4%升至29.7%，无其他假阴性结果[16]。3．心电图