常见临床危象的急救与护理-(1)

常见临床危象的救护危象•在某一疾病过程中所出现的危急生命的征象•基础疾病受到某些因素刺激而急剧加重•对重要脏器功能尤其是脑功能带来严重冲击，给生命活动造成严重威胁常见的临床危象•超高热危象•高血压危象•糖尿病危象•甲亢危象•重症肌无力危象•嗜铬细胞瘤危象......超高热危象•腋下温度超过4l℃为超高热•超高热危象指高热同时伴有抽搐、昏迷、休克、出血等，是临床常见的危急重症之一。病因感染性发热:各种病毒、细菌、真菌、寄生虫、支原体、螺旋体、立克次体等病原体引起的全身各系统器官的感染。非感染性发热:变态反应如血清病、输液反应、药物热及某些恶性肿瘤等，体温调节中枢功能异常：常见于中暑、药物中毒、颅脑外伤、脑出血、甲亢。病情评估发热的特点：发病前有无寒战、季节、热型、发热伴随症状早期发现：凡遇高热病人出现寒战、脉搏快、呼吸急促、烦躁、抽搐、休克、昏迷等，应警惕超高热危象的发生。病因判断：详细了解病史、全面体格检查以及必要的实验室检查，找出原发病因急救和护理一.降温迅速而有效的将体温降至38.5℃是治疗超高热危象的关键。物理降温药物降温冬眠降温物理降温•首选，简单安全，疗效较快•遵循热者冷降，冷者温降的原则。•对高热、烦躁、四肢末梢灼热者：冷敷、冰敷、冰水擦浴•对寒战、四肢末梢厥冷者：30～50%、27～37℃的温酒精拭浴或32～35℃温水擦浴物理降温注意事项：•不宜在短时间内将体温降得过低，以防虚脱•伴皮肤感染或出血倾向者不宜皮肤擦浴•注意补充液体，维持水电解质平衡降温毯•采用计算机自动控制，通过调节毯面内的循环水温的高低，而调节毯面的温度，从而控制病人的体温。•优点：病人体温和降温速度可控，降温面积大、速度快、效果好，节省护理时间。缺点：易发生压疮冻伤药物降温•可防止肌肉震颤，减少机体分解代谢，从而减少机体产热，扩张周围血管，以利于散热。•应谨慎使用。常用药物有吲哚美辛(消炎痛)、氨基比林、地塞米松等。•药物降温后30分钟复测体温并记录，体温不宜骤降至37℃以下，以防虚脱。冬眠降温•冬眠Ⅰ号：杜冷丁+非那根+冬眠灵•将病人置于安静的病房，专人护理•要密切注意T、P、R、BP的变化；每隔30分钟评估一次病人的神志、瞳孔、对光反射、肢体运动和各种反射，以了解冬眠的深度；体温应以测量肛温为观察指标•病人的血压下降过快、呼吸低于12次/分，提示冬眠过度，应立即减慢冬眠药物的速度或停用•收缩压降至90mmHg以下时，应加用升压药或采取其他升压措施•病人有寒战或烦躁不安，提示冬眠药物剂量不足•体温降至38℃时应停用冬眠药。急救和护理二.积极寻找病因,针对病因采取有效措施•对因处理：细菌感染—合理应用抗生素输液反应—停止输液甲亢危象—抗甲状腺药•诊断性治疗：用药有指征，停药有根据•原因不明发热：加强观察检查，支持疗法•暂时不能确诊者，可考虑试验性治疗，但不可随便应用糖皮激素来达到降温的目的，以免贻误病情。急救和护理三.严密观察病情•注意病人的神志、体温、脉搏、呼吸、血压、末梢循环等生命体征的变化，特别应注意体温的变化•注意病人的伴随症状的变化，如面色、神志、寒战、大汗等•记录出入量，特别是大汗的病人，要留意尿量、尿色急救和护理•四.一般护理•饮食护理给予充足的水分、清淡、营养、富含维生素易消化的饮食。•皮肤护理：降温过程中大汗的病人应及时更换衣服、被褥，保持皮肤的清洁、舒适。卧床的病人，要定时翻身，防止压疮•口腔护理：每日1～2次•安全护理：烦躁、惊厥的病人，根据医嘱使用镇静剂，同时使用保护具、约束具，防止坠床或自伤。•加强基础护理，病室保持安静、通风、温湿度适宜；•呼吸困难者可给氧气吸入，必要时可气管切开，机械通气。•做好心理护理和健康教育高血压危象•原发性和继发性高血压，在疾病发展过程中或某些诱因作用下，血压在短时间内急剧增高，伴有或不伴有心、脑、肾等重要脏器损害的一种特殊的临床综合征。美国JNC7和2010中国高血压防治指南高血压次急症hypertensiveurgencies高血压急症hypertensiveemergencies高血压危象高血压次急症是血压严重升高（BP180/120mmHg）并伴发进行性靶器官功能不全的表现。需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害，常需要静脉用药也称为高血压紧迫状态，指血压急剧升高而尚无靶器官损害。允许在数小时内将血压降低，不一定需要静脉用药高血压急症•高血压急症主要包括：•高血压脑病•颅内出血•急性心肌梗死•急性左室衰竭伴肺水肿•不稳定性心绞痛•主动脉夹层动脉瘤病情评估•病史收集：详细询问病史以确定病人是否存在高血压基础性疾病和诱发因素。•诱因：寒冷刺激、精神创伤、过度紧张疲劳、应用拟交感神经药后、突然停服某些降压药、内分泌失调等病情评估•临床表现靶器官急性损害交感神经强烈兴奋血压突然大幅升高180/120mmHg临床表现发热、出汗、心率加快、皮肤肤潮红、口干、尿频频排尿困难及手足颤抖等交感神经兴奋临床表现靶器官急性损害视力模糊、丧失、眼底检查可见视网膜火焰状出血、渗出，视乳头水肿胸闷、心绞痛、心悸、气促、咳嗽甚至咳泡沫痰尿频、尿少、血浆肌酐和尿素氮增高一过性感觉障碍、偏瘫、失语、严重者烦躁不安或嗜睡、抽搐、昏迷头痛、恶心、呕吐、抽搐、昏迷急救和护理•一.严密观察病情•监测血压，脉搏，呼吸，神志及心、肾功能变化，观察瞳大小及两侧是否对称。急救和护理•二.迅速降压高血压危象的最佳治疗是既能使血压迅速降至安全水平，以预防进行性或不可逆性靶器官损害，又不能使血压下降过快或过度，否则会引起局部或全身灌注不足。降压对靶器官的作用对脑的作用：血压适当下降，脑血管扩张，脑血流与代谢得以正常维持。血压过渡下降，脑血流量急剧下降，产生脑缺血，临床上易出现明显头晕甚至晕厥对心脏的影响：有利于心肌血供，使顽固心绞痛缓解；降低心脏前负荷，改善心脏功能对肾脏的作用：舒张压在120mmHg以上，肾脏会发生进行性损害；血压下降过快，肾小球滤过率及肾血流降低，应维持尿量在1L/d以上急救和护理•降压幅度：•根据病人的具体情况在数分钟至数小时内使MAP降低20％～25％。舒张压降至100～110mmHg，收缩压降至160mmHg或MAP120mmHg左右。•有重要脏器缺血的症状与体征，血压降低幅度应更小些，甚至暂停降压，同时尽快纠正脏器缺血。•并发急性左心衰竭、急性心肌缺血(如心肌梗死)、急性主动脉夹层血肿等，血压应降至正常。急救和护理•降压药的选择1.硝普钠对动、静脉有直接扩张作用，其特点是起效快、作用强、持续时间短，降低前后负荷和改善左心功能。•适用于高血压脑病、主动脉夹层动脉瘤和恶性高血压，高血压危象合并左心衰竭尤为适宜•注意：监测Bp，防过度降压，Bp150-160/90-100mmHg为宜；大剂量长时间(48h)应用可产生过量硫氰酸盐物质致精神错乱等中毒症状；见光分解，影响疗效急救和护理•2.硝酸甘油•静滴发挥作用快，小剂量时以降低心脏前负荷为主，当剂量增大同时降低后负荷，该药有扩张冠状动脉作用•对高血压合并冠心病心绞痛或心功能不全时尤为适宜•一般剂量为5-10mg加入5-10%葡萄糖250-500ml溶液中以30-50ug/分钟的速度静脉滴注，血流动力学监测较硝普钠简单。•少数患者感头部胀痛、体位性低血压，禁用于心肌梗死早期有严重低血压及心动过速时、严重贫血、青光眼、颅内压增高急救和护理•3.酚妥拉明•本药为α受体阻滞剂，最适用于儿茶酚胺增高的高血压危象者，特别是嗜铬细胞瘤患者。•5-10mg加入10％葡萄糖溶液20ml内缓慢静脉注射，1-2分钟即产生降压效果。•可引起心动过速，对伴冠心病者慎用。急救和护理•三.一般护理•绝对卧床休息，将床头抬高30°。•吸氧。•做好心理护理和生活护理，•避免诱发因素。急救和护理•四.对症治疗和护理：•高血压脑病：用脱水剂或快作用利尿剂，以减轻脑水肿。•躁动、抽搐：给地西泮、巴比妥钠等肌内注射，或给水合氯醛保留灌肠。•合并左心衰竭时：给予强心、利尿及扩血管治疗。•合并氮质血症者：行血液透析治疗。急救和护理•五.病因治疗：•血压降低、病情稳定后，根据病情进一步检查，确定引起高血压危象的病因，再采取针对性的病因治疗，防止高血压危象的复发。糖尿病危象•高血糖危象•低血糖危象高血糖危象•又称糖尿病昏迷•基本病理生理——胰岛素分泌不足•至糖代谢紊乱•特征性病理改变——高血糖•高酮血症•代谢性酸中毒•发展到严重时为酮症酸中毒昏迷•高渗性非酮症昏迷糖尿病酮症酸中毒(Diabeticketoacidosis,DKA)•糖尿病的严重并发症•由于胰岛素缺乏或胰岛素抵抗，升血糖激素（胰高血糖素、儿茶酚胺、皮质激素）升高，引起糖和脂肪代谢紊乱。•主要特征为严重脱水，高血糖，高酮血症，酮尿，水电解质紊乱和代谢性酸中毒。•多发生于Ⅰ型糖尿病。DKA•诱因•感染：呼吸道，胃肠道，泌尿道感染最常见•停用胰岛素等降糖药物•应激：创伤，手术，妊娠，分娩，情绪激动，急性心脑血管病等•暴饮暴食，使血糖升高•胃肠道疾病，剧烈呕吐、腹泻、高热等导致脱水•内分泌疾病：皮质醇增多症，垂体瘤等升血糖激素增加。DKA•发病机制•高血糖渗透性利尿水电解质的丢失周围循环衰竭•高血糖肾小管对水钠的重吸收肾功能障碍；•高血糖血浆渗透压升高细胞脱水酸中毒；•胰岛素缺乏糖代谢障碍血糖脂肪分解酮体酮症酸中毒细胞内蛋白质分解加剧酸中毒；•中枢神经系统功能障碍。DKA•病情评估•（一）临床症状•1、神经系统：头痛、头晕、精神萎靡，渐出现嗜睡、烦躁，昏迷；•2、糖尿病症状加重：烦渴，尿量多，疲倦乏力；•3、消化系统：食欲不振，恶心，呕吐；•4、呼吸系统：呼吸快而深大（Kussmaul库斯毛呼吸），PH低于7.0时，呼吸中枢麻痹和肌无力，呼吸渐浅而缓慢，呼出气体中可能有丙酮味（烂苹果味）；•5、剧烈腹痛、腹肌紧张，偶有反跳痛，易误诊为急腹症；常为就诊首发症状。DKA•病情评估•（二）体征•轻症：皮肤干燥、弹性差、眼球下陷、脉搏加快；•重症出现循环衰竭，心率加快、四肢湿冷、血压下降、甚至休克；脑细胞脱水出现意识障碍，甚至昏迷，各种反射迟钝或消失；•酸中毒出现快而深大的Kussmaul呼吸，可闻到烂苹果味，晚期PH值7.0时呼吸浅慢。DKA•病情评估•（三）实验室检查尿：尿糖++++，尿酮体阳性，蛋白尿及管型；血糖：中重度16.7-33.3mmol/L，有时高达55.5mmol/L，伴有血浆高渗或肾功能障碍；酮体：血酮体4.8mmol/L，少数使用胰岛素治疗的患者血糖正常，但尿酮和血酮升高，为正常血糖性酮症酸中毒；PH6.9-7.2；HCO3-16mmol/L；肾功能：血肌酐、尿素氮升高，血钾可降低。急救和护理DKA•急救原则•1、提高循环血容量和组织灌注•2、控制血糖和血浆渗透压•3、平稳清除血清和尿中酮体•4、纠正水电解质紊乱•5、治疗发病诱因急救和护理DKA•（一）严密观察病情变化：•注意观察生命体征变化，低血钾时应加做心电图•及时采集血尿标本送检，监测酮体、糖、电解质及血气变化；•准确记录24小时出入量，特别是每小时尿量•大量补液需监测肺水肿发生情况。急救和护理DKA•（二）补液：•是抢救DKA首要的，极其关键的措施，纠正末梢循环灌注不足；•纠正酸中毒；•补液量按患者体重的10%估算，先快后慢，适时补钾。急救和护理DKA•（二）补液：•①补液总量脱水严重者一般按其原体重的10%估计，第一个24h补液总量可控制在4000～5000ml,对于严重失水者可达6000～8000ml。•②补液速度在治疗初2～3h，输液速度可略快，补液量在1000ml/h左右，随后补液速度应根据病人的血压、心率，每小时尿量或中心静脉压来调整。•③补液种类治疗初期可用生理盐水或复方氯化钠溶液；血糖下降至13.9mmol/L（250mg/dl)左右时可用5%葡萄糖或葡萄糖盐溶液。•④注意事项•治疗过程中必须避免血糖下降过快、过低，以免发生脑水肿。•对老年、心血管疾患者应注意输液不宜过多、过快，以免发生肺水肿。急救和护理DKA•（三）胰岛素应用•小剂量胰岛