9、临床用血评价公示及权限认定制度

某医院临床用血评价公示及临床医师权限认定制度1目的实施临床医师用血权限化管理，是确保临床安全、合理用血的有效措施,特制定本制度。2适用范围适用全院各科室。3制度内容3.1临床科室每月应对医师临床合理用血进行评价并公示，医师合理用血评价结果纳入科室医师个人业绩考核与用血权限的认定。质控办应于每月初对上月合理用血相关评价指标（如输血前检查、输血申请、用血适应证合格率、成分输血比例、血袋回收、输血病历抽查等）进行统计并提交临床用血管理委员会办公室，由临床用血管理委员会办公室完成上月《用血相关工作点评》和《用血管理检查情况通报》。3.2临床用血管理委员会应制定《临床用血管理实施细则》和考核办法，每月临床用血情况纳入科室和医务人员工作考核指标体系并用于科室质量管理评定和医师个人业绩考核与用血权限的认定。各科对存在的问题在公示后5个工作日内提出整改措施并上交临床用血管理委员会办公室，质控办负责对各科的整改情况进行追踪和验收，并做好记录。3.3临床医师用血权限的准入3.3.1主治医师获得住院医师专业技术任职资格，经相关临床用血知识培训并考核合格后，由质控办将考核合格医师名单提交医院输血管理委员会审核，并负责公布最终授权的临床用血处方权限名单。3.3.2有用血权限的医师每年至少参加一次临床用血知识培训和考核。科室根据上年度临床医师用血评价情况及培训考核情况填报《临床医师用血权限评价认定表》，质控办将《临床医师用血权限评价认定表》提交医院用血管理委员会审批，决定是否继续授予用血权限。3.4暂停用血权限临床医师参加临床用血知识培训后考核不合格或被查到半年内不合理用血或不合格输血病程记录达3次的，质控办发出“用血权限暂停通知书”，暂停当事医师的用血权限，并报医院临床用血管理委员会备案。同时质控办及时向全院临床科室通报，血库将不再接受理其输血申请。3.5用血权限的恢复医生需恢复用血权限时，应向医院临床用血管理委员会提出书面申请，经临床输血知识培训考核合格后，医院临床用血管理委员会审核批准，当事医师方可恢复用血权限。3.6对医师用血评价认定结果用于个人业绩考核。4相关文件《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》、卫生部《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》5、相关记录临床医师合理评价及权限认定表（3.0CJQYY/ZKB-JL-25）临床用血评价表（3.0CJQYY/ZKB-JL-26）科室（医疗质量与安全）输血病历自查表（3.0CJQYY/ZKB-JL-27）输血管理委员会对医师合理用血评价及权限认定表（3.0CJQYY/ZKB-JL-28）医师用血权限认定人员一览表（3.0CJQYY/ZKB-JL-29）输血质量与安全管理检查表（3.0CJQYY/ZKB-JL-30）6其他本制度自发布之日起执行。沙坪坝区某医院科室临床医师合理评价及权限认定表3.0CJQYY/ZKB-JL-25科室医师姓名评价年度年月科主任签名申请成分及血量红细胞悬液（ml）血浆（ml）血小板（个）冷沉淀（个）其他评价内容输血适应症符合率情况评价用血申请审批执行情况评价输血知情同意执行情况评价输血病程记录情况评价不良反应报告处置情况评价业绩考核结论用血权限认定输血前评估输血记录输血后效果评价优□良□差□优□良□差□优□良□差□优□良□差□优□良□差□优□良□差□优□良□差□优□良□差□保留□取消□总结：备注：1、科主任每月对本科室临床医生用血情况进行评定并将评定结果作为个人业绩考核；2、临床医师输血评定结果将影响是否继续授权；3、评定应秉着客观、真实态度进行；沙坪坝区某医院临床用血评价表3.0CJQYY/ZKB-JL-26患者姓名性别年龄岁科别住院号床号经治医师临床诊断输血理由输血日期输血成分及数量申请单填写规范是□否□知情同意书签署是□否□输血前传染病检查是□否□输血审批表有□无□血液检查HbHCTPLTPTFibAPTT输血指征合理输血理由不合理输血理由红细胞：Hb60g/L或Hct0.20□术前贫血□心肺功能差□高龄□术中出血ml；活动性出血□严重感染Hct0.35□血浆：PT或APTT﹥正常1.5倍，创面弥漫性渗血□凝血功能障碍□；紧急对抗华法令抗凝血作用□；输血量≥自身血容量□；其他：用于扩容□；血红蛋白﹥100g/L□无缺氧症状□治疗低蛋白血症□；用于补充营养□；用于提高免疫力□；促进伤口愈合□其他：输血病历记录输血前评估有□缺陷：输血过程记录有□缺陷：输血后效果评价有□缺陷：输血不良反应：有□无□处理：有□无□类型：□发热反应□过敏反应□溶血反应□细菌污染反应□其它反应：回报：有□无□评价：合理□不合理□其他：备注：检查日期：检查者：科室（医疗质量与安全）输血病历自查表3.0CJQYY/ZKB-JL-27患者姓名：住院号：科室：主管医师：诊断已输血液成分输血日期检查日期检查项目项目内容医师运行病历备注输血前检测输血前检测是否齐全（包括血常规、血型感染项检查等）是否检测医嘱是否在输血前开出是否检测抽取血样是否在输血前是否病历中是否有检验报告单是否检测结果是否有正常、异常标识是否紧急输血，检测结果未回是否注明是否输血知情同意书有无输血治疗知情同意书是否有无患者（患者家属）签字是否有无医师签字是否签字时间是否精确到分钟是否输血同意书无缺项，填写完整是否输血指征输血符合指征是否不符合指征输血病程中记录输血理由是否输血申请单申请医生职称符合中级及以上专业职称是否科主任或医务科完善签字是否申请单填写规范完整是否输血前评估病程中规范完善输血前评估是否输血前评估及时签名及满页打印是否输血病程记录及时完成输血病程记录是否按照规定模板完成输血病程记录是否输血开始及结束时间与护理记录相符是否输血病程记录及时签名及满页打印是否输血效果评价规范、及时完成效果评价是否有复查血常规等检验单是否输血后效果评价及时签字及满页打印是否输血记录单病历中是否有《输血记录单》是否《输血记录单》是否填写规范齐全是否手术护理记录是否记录输血血型、血量、开始与结束时间是否病历首页输血品种、血型、数量与输血记录单符合是否有输血不良反应回报单病历有输血不良反应记录是否有不良反应回报单并填写规范完整是否其他需要说明的问题注：1、此表由主管医师及时书写；备血而没有输血的不必填写此表。2、本表填写后留在科室统一保管，作为科室病历质控的一部分。3、职能部门定期检查。科室检查人员：日期：输血管理委员会对医师合理用血评价及权限认定表3.0CJQYY/ZKB-JL-28评定科室评定年度年.医师姓名评价及认定内容输血适应症符合率情况评价用血申请审批执行情况评价输血知情同意执行情况评价输血治疗病程记录情况评价不良反应报告处置情况评价是否参加培训考试业绩考核结论用血权限认定优□良□保留□取消□差□优□良□保留□取消□差□优□良□保留□取消□差□优□良□保留□取消□差□优□良□保留□取消□差□委员会主任签名日期年月日科医师用血权限认定人员一览表3.0CJQYY/ZKB-JL-29制表时间：年月日序号姓名职称职务是否授予用血权限备注注：可根据科室人员数量增加表格行数。输血质量与安全管理检查表3.0CJQYY/ZKB-JL-30检查人受检科室检查日期相关部门序号项目内容符合缺陷存在问题临床科室执行输血管理相关制度一科室输血质控管理科室有健全输血管理小组，工作制度及职责，每月开展输血管理小组活动，有记录,临床医护人员对输血相关制度知晓率≥95%，并严格履职。科室用血登记本记录规范完整。全科室开展输血管理相关教育和培训（至少每年2次）。每月进行输血病历自查及对医师临床合理用血进行评价并用于个人业绩考核二认真执行输血相关制度填写输血申请单、签署输血治疗同意书且存入病历、书写规范、信息记录完整；输血治疗知情同意书签署率100％.输血前感染性疾病及血常规、血型检查。医务人员熟悉并执行该规定,该规定执行率100%严格履行临床用血审批制度，有审批记录有控制输血感染方案，输血感染疾病登记、报告等制度、登记记录规范；对输血感染疾病进行调查处理、记录符合规定；输血前评估（血色素、输血指针、目的）评估记录及输血前严格执行双人床旁核对、签字制度，有记录，加入血液成分中药物符合国家规定；输血过程（输血原因、血型、成分、数量、完成时间、有无不良反应及其发生\处理\结果）记录，输血后疗效评价及时，有记录及检验单临床输血记录合格率和保存完整率为100％三输血不良反应处置有输血不良反应处理规范、标准、应急措施、能识别不良反应症状；经及时救治后及时填写回报单并交检验科报质控办。医务人员经过相关培训；四血袋、器材、耗材管理输血后空袋及时返回检验科；输血器械符合国家标准，一次性输血耗材处理规范，有记录。五输血指征符合相关制度1医务人员掌握输血适应症相关规定,坚持科学合理用血原则，不得浪费血液。2.输血适应症合理，符合医保规定。3.科室每月对医师合理用血情况进行评价,评价结果用于个人业绩考核