用药错误报告表

用药错误报告表报告科室/部门：患者姓名：年龄：性别：体重：患者联系方式：诊断：错误内容1、品种□品种□剂型□适应症□禁忌症2、用法□漏给药□给药途径□给药顺序□给药技术□重复给药3、用量□用量□规格□数量□疗程□给药频次□给药时间4、相互作用□溶媒□配伍□相互作用5、其他□患者身份□其他：错误药品是否发给患者□是□否□不详患者是否使用了错误药品□是□否□不详错误分级□A级：客观环境或条件可能引发错误（错误隐患）；□B级：发生错误但未发给患者,或已发给患者但患者未使用；□C级：患者已使用，但未造成伤害；□D级：患者已使用，需要监测错误对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害；□E级：差错造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施；□F级：差错对患者的伤害可导致住院或延长住院时间；□G级：差错导致患者永久性伤害；□H级：差错导致患者生命垂危；□I级：差错导致患者死亡；患者伤害情况□死亡（直接死因）：死亡时间：年月日□抢救（措施）：□残疾（部位、程度）：□暂时伤害（部位、程度）：（恢复过程：□住院治疗□门诊随访治疗□自行恢复□其它_______）□无明显伤害引发错误的因素1、处方因素□缩写□抄方口口头医嘱□处方辨认不清2、药品因素□分装□稀释□标签□药名相似□外观相似3、环境因素□环境欠佳□货位相邻□拼音相似□设备故障□多科室就诊4、人员因素□疲劳□知识欠缺□培训不足□技术不熟练5、其他□其他____发生错误的场所□诊室（□病房□门诊）□药房□护士站□门诊输液室/注射室□患者家中□患者床边□患者家中□PIVAS□其他____引起错误的人员1、医生□住院医师□主治医师□副（正）主任医生□实习医生□进修医生2、药师□初级药师□主管药师□副（正）主任药师□实习药师□进修药师3、护士□初级护士（师）□主管护师□副（正）主任护士□实习护士□进修护师4、其他□患者或家属□其他____其他与错误相关的人员□医生□药师□护士□患者或家属□其他____发现错误的人员□医生□药师□护士□患者或家属□其他____错误相关药品批准文号：通用名：商品名：生产厂家：剂型：规格：有无药品标签、处方复印件等资料□是□否错误发生、发现与处理的经过改进措施报告人：科室（部分）负责人：报告人联系电话：e-mail