抑郁失眠的用药(终板)

浅谈失眠和抑郁华中科技大学同济医学院药理学系什么是失眠？指睡眠时间明显减少，睡眠质量低下，是一种睡眠障碍。从类型看，失眠一般分为三类：入睡困难浅睡多梦早醒为引起人们对睡眠重要性和睡眠质量的关注，国际精神卫生和神经科学基金会于2001年发起了一项全球睡眠和健康计划，并将每年的3月21日定为“世界睡眠日”(WorldSleepDay)。2003年，中国睡眠研究会将世界睡眠日正式引入中国。充足的睡眠、均衡的饮食和适当的运动，是国际社会公认的三项健康标准。动物试验表明，小白鼠如果超过6天不睡眠，就会出现运动失调的症状，直至脑电波电压降低、消失而死亡。相比起小白鼠，人类对睡眠的依赖性更强，一个人只喝水不进食可以存活7天，而不睡眠只能存活4天。睡眠能消除疲劳，恢复体力；保护大脑，恢复精力；增强免疫力，康复机体；延缓衰老，促进长寿；保护人的心理健康。医学研究表明，偶尔失眠会造成第二天疲倦和动作不协调，长期失眠则会带来注意力不能集中、记忆出现障碍和工作力不从心等后果。失眠与躯体疾病关系密切。睡眠不足会使人体免疫力下降，抗病和康复的能力低下，容易感冒，并加重其他疾病或诱发原有疾病的发作，如心血管、脑血管、高血压等疾病。此外，实践还证明，手术后的病人如睡眠不好，伤口愈合的时间会明显延长。儿童如患有严重睡眠不足，可影响其身体发育。因为在睡眠时，特别是在深睡期，儿童脑内分泌的生长激素最多，这是促进孩子骨骼生长的主要物质。失眠原因？①生理因素性失眠。指由于生活上或客观环境变化造成的失眠，如值夜班、坐车船，周围太过嘈杂，刚到陌生地方等。②药物因素性失眠。如服用兴奋药咖啡因、氨茶碱，睡前饮浓茶、喝咖啡等。失眠原因？③躯体因素性失眠。如躯体疼痛、痒、咳嗽、夜尿多等。④精神因素性失眠。如焦虑、抑郁情绪的患者易失眠。神经衰弱、抑郁症、焦虑症，甚至精神分裂症、躁狂症患者大多数也伴有失眠症状。如何治疗？首先要分清失眠的原因,对因治疗（非药物治疗）１．若是生理因素性失眠，大多属于暂时性，对此不必惊慌失措，可改善睡眠环境等因素。２．如为药物因素性失眠，注意睡前不要服用兴奋药，或在下午４时前服用（如氨茶碱、利他林），睡前忌饮茶及咖啡，便能安睡。３．若是躯体因素性失眠，首先治疗躯体性疾病，如止痛、止痒、止咳等。如何治疗？４．若为精神因素性失眠，则要对症处理。如焦虑症用抗焦虑药，抑郁症用抗抑郁药。对精神分裂症患者，一定要用抗精神病药，如冬眠灵、氯氮平、奋乃静、氟哌啶醇等，这类药应在心理医生或精神科医生指导下使用。专业治疗不能少比较严重的时候也会用到药物治疗，但药物治疗有一定的成瘾性问题，连续服用两周以上就会有成瘾的倾向，一旦停掉以后会有戒断症状，可能反而加重失眠，所以一定要在医生的指导下服用。理想的镇静催眠药物应该具备下列条件：①快速诱导睡眠，维持时间适当；②对精神运动（指注意力集中和反应能力）无影响，无记忆损害，无失眠反弹，无耐受性（无需逐渐增加剂量），无躯体依赖，无精神依赖；③无呼吸抑制作用；④可提高失眠者的生活质量，可大量长期使用（＞６个月）；镇静催眠药的发展唑吡坦、巴比妥类苯二氮卓类佐匹克隆、扎来普隆早期20世纪60年代20世纪90年代苯二氮卓类镇静催眠药苯二氮卓类药物是七十年代末开发上市的也是迄今为止世界上使用最广泛的安眠药。在现有安眠药中，苯二氮卓类药物对肝脏损伤最小，即使过量服用也不会引起致命后果，如安定、舒乐安定和三唑安定(三唑仑)均为苯二氮卓类安眠药的代表性药物。苯二氮卓类镇静催眠药苯二氮卓在上市30多年时间里解除了无数患者的失眠烦恼，但也暴露出不少缺点：之一即为服药者在白天易打盹，从而影响工作。此外，长期服用的病人一旦停药会出现瞻妄、癫痫样发作、震颤、出汗以及食欲变差等症状。另一不容忽视的副作用是，服药后短期内即可产生药物耐受性，必须在加大剂量后方能发挥安眠作用。苯二氮卓类镇静催眠药目前一致公认的是，苯二氮卓类安眠药物可用于短暂和短期失眠症状。苯二氮卓类一般来说连续应用2周，催眠效果就明显下降，长期应用会产生耐受和依赖，停药后失眠反而加重。有些慢性失眠者（精神生理性失眠及神经衰弱的失眠）如必须长期服苯二氮卓类，最好可采用间断服药法，如假日服药：每周五、六晚服药一、二次，其他时间不服药。苯二氮卓类镇静催眠药苯二氮卓类不用则已，一用则要足量。Hollister推荐的一种判断合适催眠剂量的方法：就寝前2小时服一次药，出现其中之一的情况就认为剂量合适：①就寝前略感睡意；②睡得比平常舒服、踏实些；③次日醒得比平常晚些或在平常起时被叫醒有未睡足感或不清醒的感觉。恰当的剂量一般至少使患者每晚能睡上7小时。镇静催眠药的新发展——非苯二氮卓类镇静催眠药苯二氮卓类非苯二氮卓类镇静安眠作用镇静安眠，抗癫痫，中枢肌松作用，增强中枢抑制药作用半衰期短半衰期长、中、短（ＣＮＳ）ω－１受体ω－１和ω－２受体天然催眠物质随着绿色产品热的兴起，天然安眠药物开始在国际市场上走俏。目前常用的天然催眠物质有以下。1.碳水化合物类复方安眠药：据科学研究，某些碳水化合物有良好的助眠作用，如右旋糖（葡萄糖）、半乳糖等均具有这类作用。天然催眠物质2.复方维生素B12助眠剂3.复方氨基酸助眠剂4.人参成分天然抗失眠药物7.营养性天然助眠制剂失眠和抑郁两者之间是有密切关系的。长期失眠的患者患抑郁的可能会比较大，而抑郁症的患者，患失眠的可能性也很大。一、抑郁症的病理机制抑郁症和神经解剖改变•神经解剖改变和抑郁症相关的证据最近越来越多1-7:–抑郁症海马体积缩小–慢性或复发性抑郁的改变更明显–这种改变可能出现发病前，并且可能是疾病慢性化的原因4.MervaalaE,etal.PsycholMed.2000;30:117-125.5.SteffensDC,etal.BiolPsychiatry.2000;48:301-309.6.FrodlT,etal.AmJPsychiatry.2002;159:1112-1118.7.ShelineYI,etal.AmJPsychiatry.2003;160:1516-1518.1.ShelineYI,etal.ProcNatlAcadSciUSA.1996;93:3908-3913.2.ShelineYI,etal.JNeurosci.1999;19:5034-5043.3.BremnerJD,etal.AmJPsychiatry.2000;157:115-118.海马体积和未治疗的抑郁之间的关系*38FemaleOutpatientsWithRecurrentDepressioninRemission*Significantinverserelationshipbetweentotalhippocampalvolumeandthelengthoftimedepressionwentuntreated.ShelineYI,etal.AmJPsychiatry.2003;160:1516-1518.Totalhippocampalvolume(mm3)DaysofuntreateddepressionR2=0.28P=0.0006*01,0002,0003,0004,0003,0003,5004,0004,5005,0005,5006,000R2=0.28P=0.0006*1.ShelineYI,etal.ProcNatlAcadSciUSA.1996;93:3908-3913.2.ShelineYI,etal.JNeurosci.1999;19:5034-5043.3.BremnerJD,etal.AmJPsychiatry.2000;157:115-117.4.MervaalaE,etal.PsycholMed.2000;30:117-125.5.SteffensDC,etal.BiolPsychiatry.2000;48:301-309.6.ShelineYI,etal.AmJPsychiatry.2003;160:1516-1518.抑郁症和长期大脑改变理论：早期治疗的意义重性抑郁症可导致:大脑进行性和累积性改变，有脑功能与结构的异常容易慢性化或复发1-5有建议定义抑郁为一种神经退行性疾病预防抑郁症的慢性和复发性病程：可能需要早期、积极和完全的治疗，缓解症状6几种单胺神经递质在抑郁症中扮演的角色能量兴趣冲动食欲性欲攻击驱动力动机心情情绪认知功能焦虑激惹NE5-HTDA摘自J.Clin.Psychiatry2000;60(9):623-631正常情况noradrenalineincreaseinneurotransmissionre-uptakepumpserotoninMAOI→MAOI→抑郁状态noradrenalineincreaseinneurotransmissionre-uptakepumpserotonin二、抑郁症的几种临床类型1.正常抑郁反应2.继发的病理性抑郁反应3.躯体疾病的抑郁症状4.抑郁症失去或无能获取时，如居丧1、正常抑郁、焦虑反应2.继发性病理性抑郁、焦虑反应手术：术前焦虑术后抑郁：常产生于躯体或心理上的丧失感。如有报告：头颈肿瘤术后：40%心脏搭桥术：25%以躯体症状表现为主。ICU：中期抑郁：一般发生于进入ICU后4-5天，约占30%左右。恶性肿瘤：70%以上心脏病：病中、出院后艾滋病：15%-35%3.躯体疾病本身所致的抑郁、焦虑柯兴氏征（60-80%有抑郁）激素治疗心、肝、肺、肾脑病颞叶肿瘤等更年期抑郁（女性多见，40-50岁，焦虑明显）产后抑郁（3-4天，3-4周，3个月以内，常伴幻觉、妄想）4.抑郁症重性抑郁（单、双相）神经症性抑郁（心境恶劣障碍）重性抑郁症的DSM-IV诊断标准沮丧兴趣缺乏货无愉快感食欲改变睡眠障碍精神运动性激越或迟滞AmericanPsychiatricAssociation.DSM-IV-TR,2000疲劳，精力减退负罪感注意力集中下降自杀念头B.排除双相障碍C.症状引起临床上明显的痛苦或损伤社会功能和其他重要功能D.排除物质诱导或躯体疾病所致抑郁（如甲状腺机能减退）E.不能用2个月内的‘丧亲’很好地解释A.至少5项以下症状表现在2周内，至少有一项是(1)或(2):治疗原则抑郁反应：处理病因为主，对症处理抑郁，症状消失停服抑郁症状：处理病因为主，对症处理抑郁，症状消失停服。抑郁症：三阶段系统治疗。药物治疗+心理治疗（应注意焦虑等附加症状的处理）维持治疗方案时间剂量三个月六个月一年2－3年更久～治疗量减量首次发作二次复发多次复发维持治疗的方案难治性抑郁症药理学机制不同的两种药物分别足量足疗程(至少六周)的规范治疗(AnnClinPsychiatry.2003Mar)医生：诊断、治疗患者：依从性、躯体状况疾病：严重程度、共病、生物性原因难治性抑郁的治疗难治性抑郁症调整治疗方案加大剂量延长疗程难治性抑郁的治疗电休克治疗心理治疗睡眠剥夺光疗迷走神经刺激经颅磁刺激血清素综合症替换药物联合用药联合治疗•两种合用•加心境稳定剂•加非典型抗精神病药抗抑郁药的临床选择1、抗抑郁药存在疗效和不良反应的个体差异，这种差异在治疗前很难预测。2、抗抑郁药的应答率在48-78%。3、抑郁药强烈的作用机制不等于肯定的抗抑郁疗效。4、15-30%的抑郁患者对任何单一的抗抑郁药治疗均无应答。5、5-TH相关基因的多态现象造成患者对SSRI的应答各不相同，这些与遗传关联6、抗抑郁药的原理可能远远比我们目前的了解复杂得多。