肺结核护理查房

肺结核护理查房一、病因结核菌属于放线菌目，分枝杆菌科的分枝杆菌属，为有致病力的耐酸菌。主要分为人、牛、鸟、鼠等型。对人有致病性者主要是人型菌，牛型菌少有感染。结核菌对药物的耐药性，可由菌群中先天耐药菌发展而形成，也可由于在人体中单独使用一种抗结核药而较快产生对该药的耐药性，即获得耐药菌。耐药菌可造成治疗上的困难，影响疗效。二、流行病学1、感染源未经治疗的排菌患者是最重要的感染源，初治痰阳的患者抗结核治疗后，传染性会在2-4周后减弱直至消失。2、传播途径主要经飞沫传播，患者咳嗽，特别是打喷嚏时，结核菌可经飞沫直接感染近距者，也可因患者随地吐痰造成传播。3、易感人群人群普遍易感，感染者免疫力低下时易发病。4、流性特征全球约有1/3人口受到结核菌感染，我国结核病疫情严重，流行表现为高感染率、高患病率、高病死率及高耐药率。三、发病机制1、起始期伴随微小飞沫吸入而入侵呼吸道的结核菌被肺泡巨噬细胞吞噬，若被非特意性防御机制清除或杀灭，则没有感染证据；若细菌存活或复制，便形成早期感染灶。2、T细胞反应期细胞免疫和迟发性过敏反应在此期形成，从而对结核病的发病、演变及转归产生决定性影响。3、共生期大部分感染者结核菌可持续存活，细菌与宿主处于共生状态。4、细胞外繁殖和传播期具有生长能力、但不繁殖的结核菌在理想环境中突破局部免疫防御机制，引起传播四、临床表现1.症状（1）全身症状：有较密切的结核病接触史，起病可急可缓，多为低热（午后为著）、盗汗、乏力、纳差、消瘦、女性月经失调等；（2）呼吸道症状咳嗽、咳痰是肺结核最常见的症状。1/3-1/2病人有不同程度咯血，以少量咯血多见，患者突发大咯血，并出现呼吸急促、面色苍白、口唇发绀、烦躁不安等症状时，常为咯血窒息现象，应及时抢救。（3）胸痛炎症波及壁层胸膜时可引起胸痛。（4）呼吸困难当病变广泛和有大量胸腔积液时可有呼吸困难。2.体征肺部体征依病情轻重、病变范围不同而有差异，早期、小范围的结核不易查到阳性体征，病变范围较广者叩诊呈浊音，语颤增强，肺泡呼吸音低和湿啰音。晚期结核形成纤维化，局部收缩使胸膜塌陷和纵隔移位。在结核性胸膜炎者早期有胸膜摩擦音，形成大量胸腔积液时，胸壁饱满，叩诊浊实，语颤和呼吸音减低或消失。3、并发症咯血窒息是最严重的并发症，其他有自发性气胸、脓气胸、支气管扩张症、慢性肺源性心脏病。3.肺结核的分型和分期（1）肺结核分型①原发型肺结核（Ⅰ型）儿童多见②血行播散型肺结核（Ⅱ型）③继发型肺结核（Ⅲ型）④结核性胸膜炎（Ⅳ型）（2）分期①进展期新发现的活动性肺结核，随访中病灶增多增大，出现空洞或空洞扩大，痰菌检查转阳性，发热等临床症状加重。②好转期随访中病灶吸收好转，空洞缩小或消失，痰菌转阴，临床症状改善。③稳定期空洞消失，病灶稳定，痰菌持续转阴性（1个月1次）达6个月以上；或空洞仍然存在，痰菌连续转阴1年以上。五、检查1.白细胞计数正常或轻度增高，血沉增快。2.痰结核菌采用涂片、集菌方法，抗酸染色检出阳性有诊断意义。也可行结核菌培养、动物接种，但时间长。结核菌聚合酶联反应（PCR）阳性有辅助诊断价值。3.结核菌素试验旧结核菌素（OT）或纯化蛋白衍生物（PPD）皮试，强阳性者有助诊断。结核菌素试验又称PPD试验，是指通过皮内注射结核菌素，并根据注射部位的皮肤状况诊断结核杆菌感染所致Ⅳ型超敏反应的皮内试验。结核菌素是结核杆菌的菌体成分，包括纯蛋白衍生物（PPD）和旧结核菌素（OT）。该试验对诊断结核病和测定机体非特异性细胞免疫功能有参考意义试验方法：常用皮内注射法，PPD的用量：第一次试验液为每0.1mL中含有0.0001mg。OT一般第一次使用1∶10万倍稀释液，以防发生严重的皮肤及全身反应。常规消毒后将试验液注射于前臂屈侧皮内，48～72小时观察结果，如48小时结果看不清，应以72小时的结果为准，注意局部有无硬结，不可单独以红晕为标准。结果解读：受试部位无红晕硬结为（-）；受试部位有针眼大小的红点或稍有红肿，硬结直径0.5cm为（±）；受试部位红晕及硬结直径为0.5～0.9cm（+）；受试部位红晕及硬结直径为1.0～1.9cm为（++）；受试部位红晕及硬结直径≥2cm为（+++）；除出现红晕硬结外，局部出现水疱及坏死为（++++）。临床意义：（1）用于诊断与鉴别诊断结核菌素试验对青少年、儿童及老年人结核病的诊断和鉴别有重要作用，是较为重要的辅助检查方法。（2）为接种卡介苗提供依据如结核菌素试验阳性时，表明体内已感染过结核菌，无须再接种卡介苗。结核菌素试验阴性者为卡介苗的接种对象。（3）为测定免疫效果提供依据一般在接种卡介苗3个月以后做结核菌素试验，了解机体对卡介苗是否产生免疫力。如结核菌素试验阳性，提示卡介苗接种成功，反之需重新再进行卡介苗接种。4.特异性抗体测定酶联吸附试验，血中抗PPD-IgG阳性对诊断有参考价值。5.胸腔积液检查腺苷脱氨酶（ADA）含量增高有助于诊断，与癌性胸腔积液鉴别时有意义。6.影像学检查胸部X线检查为诊断肺结核的必备手段，可判断肺结核的部位、范围、病变性质、病变进展、治疗反应、判定疗效的重要方法。六、诊断根据病因、临床表现、实验室检查、影像学检查即可做出诊断。七、治疗1.药物治疗药物治疗的主要作用在于缩短传染期、降低死亡率、感染率及患病率。对于每个具体患者，则为达到临床及生物学治愈的主要措施，合理化治疗是指对活动性结核病坚持早期、联用、适量、规律和全程使用敏感药物的原则。（1）早期治疗一旦发现和确诊后立即给药治疗；（2）联用根据病情及抗结核药的作用特点，联合两种以上药物，以增强与确保疗效；（3）适量根据不同病情及不同个体规定不同给药剂量；（4）规律患者必须严格按照治疗方案规定的用药方法，有规律地坚持治疗，不可随意更改方案或无故随意停药，亦不可随意间断用药；（5）全程乃指患者必须按照方案所定的疗程坚持治满疗程，短程通常为6～9个月。一般而言，初治患者按照上述原则规范治疗，疗效高达98%，复发率低于2%。药名不良反应注意事项异烟肼周围神经炎、消化道反应、偶有肝功能损害1、避免与抗酸药同时服用2、注意消化道反应、肢体远端感觉及精神状态3、检测肝功能利福平肝损害、过敏反应1、服药后体液及分泌物呈桔黄色2、与对氨基水杨酸钠、乙氨丁醇合用可加重肝毒性和视力损害，与钙拮抗剂类降压药（地平类）合用会影响降压效果3、检测肝功能链霉素听力障碍、眩晕、口周麻木、肾损害、过敏反应1、用药前和用药后每1-2个月进行听力检查，注意有无平衡失调2、检测尿常规吡嗪酰胺胃肠道不适、肝损害、高尿酸血症、关节痛1、警惕肝脏毒性，检测肝功能2、注意关节疼痛，检测血清尿酸3、孕妇禁用乙酰丁醇球后视神经炎、胃肠道反应、偶有肝损害1、用药后1-2个月进行1次视力和变色力检查2、幼儿禁用对氨基水杨酸钠胃肠道反应、过敏反应、肝损害1、现配现用，避光2、检测肝功能2.手术治疗外科手术已较少应用于肺结核治疗。对大于3厘米的结核球与肺癌难以鉴别时，复治的单侧纤维厚壁空洞、长期内科治疗未能使痰菌转阴者，或单侧的毁损肺伴支气管扩张、已丧失功能并有反复咯血或继发感染者，可作肺叶或全肺切除。结核性脓胸和（或）支气管胸膜瘘经内科治疗无效且伴同侧活动性肺结核时，宜作肺叶-胸膜切除术。八、预防1.控制传染源及时发现并治疗。2.切断传播途径注意开窗通风，注意消毒。3.保护易感人群接种卡介苗，注意锻炼身体，提高自身抵抗力。病情介绍1、床男岁，入院主诉：，入院诊断：2、查体：3、实验室检查：4、胸部CT结果5、入院后给与的治疗：护理评估护理诊断：1、焦虑与健康状态即环境改变有关2、气体交换受损与肺活量减少有关3、营养失调低于机体需要量，与疾病引起的机体代谢需要量增加有关4、活动无耐力与营养消耗过多，摄入不足有关5、体温过高的危险与活动性肺结核有关6、知识缺乏对疾病及治疗方法不了解有关7、社交孤立与疾病传染有关8、潜在并发症有大咯血的危险护理措施1、焦虑向病人解释住院环境、设备等，消除病人陌生和紧张感了解病人的需要，帮助解决问题耐心向病人解释病情，鼓励积极配合治疗指导病人放松，如深呼吸、全身肌肉放松等2、气体交换受损给予舒适体位，抬高床头，给予半卧位，以利于呼吸观察患者生命体征，节律、深度、发绀状态和血压变化、检测生命体征，注意体温变化。指导患者有效呼吸（缩唇呼吸）指导患者有效咳嗽3、营养失调进食高蛋白、高热量、含纤维素的食物、少量多餐多食新鲜蔬菜和水果嘱病人卧床休息，尽量减少不必要的活动，减少热量的消耗对病人讲解摄取足够营养对满足机体基本需要，保持恢复身体健康的重要性4、活动无耐力鼓励患者充分卧床休息根据病人的需要把病人的常用物品放到病人容易够到的位置多与病人接触，了解生活习惯及自理能力，给予适当的帮助嘱患者进食高蛋白、高热量、高纤维素的食物增强体质和营养保证病人充足的睡眠和休息，并提供舒适安全的环境5、体温过高根据病情选择合适的降温方法，如药物降温，酒精擦浴、温水擦浴、冰敷等卧床休息，限制活动量。鼓励病人多饮水密切观察体温及病情变化，每4小时检测体温脉搏呼吸一次，并随时记录体温超过38.5度时，给予物理降温，出汗后及时更换衣服，并注意保暖降温后半小时测量体温，并记录在体温单上6、知识缺乏指导病人及家属呼吸道隔离，严禁随地吐痰，床旁放置垃圾桶，患者打喷嚏咳嗽用纸捂住口鼻，接触病人痰液清洗双手，病人家属要戴口罩。鼓励病人提出问题，并给予及时解答告知患者及家属用药目的告知疾病相关知识，如临床表现和传染途径告知配合治疗的重要性7、社交孤立了解病人产生社交孤立的相关因素，并去除和减少相关因素。多于病人接触并交谈，嘱其说出自己的感受。加强营养注意休息，增强抵抗力。向病人和家属宣传消毒和隔离的重要性和方法指导病人使用放松技术，分散注意力吗，如听音乐和看书等帮助病人提供想知道的信息8、潜在并发症：咯血安慰患者，避免情绪紧张告知患者咯血时勿屏气，以免诱发喉头痉挛，血液引流不畅形成血块，导致窒息，及时备好抢救药品和器械协助患者采取舒适的侧卧位或半卧位，保持呼吸道通畅密切观察患者是否出现胸闷、憋气、口唇发绀、面色苍白、冷汗淋漓、烦躁不安等窒息表现一旦出现，立即采取头低足高位，轻拍背部，迅速排出气道和口咽部血块，必要时吸痰管进行机械吸引，做好气道插管或气道切开的准备及配合工作，尽快解决呼吸道梗阻。健康宣教1、相关知识教育首先向患者及家属介绍肺结核病的相关知识，使患者对肺结核产生的原因及传播途径有正确的认识，了解预防及治疗方面的知识。建立登记卡，定期进行胸片检查。根据情况进行适当治疗和随访，对患者进行必要的宣教和隔离，切断传播途径，提高整个社会对肺结核病的认识，做到三早“早预防、早诊断、早治疗”2、消毒隔离知识教育肺结核患者尤其是长期咳嗽咳痰，痰检阳性者由责任护士讲解各项规章制度和消毒隔离制度。不要随意道人群密集的地方活动，并保持室内空气流通，湿度保持在50%-70%为宜。室内要湿扫，避免尘土飞扬，减少对呼吸道的刺激。对住院患者要发放痰盂，倒入消毒液，嘱其将痰吐入痰盂内消毒处理后倒掉，并养成良好的卫生习惯，不随地吐痰，咳嗽、打喷嚏时用手帕掩住口鼻。接近人群或谈话时应戴口罩，用具食具应和家人分开使用，用后煮沸消毒，剩余饭菜煮沸10分钟后弃去。废弃物品要焚烧销毁。结核菌对阳光、紫外线非常敏感，衣服、被褥、书籍可在阳光下暴晒4-6小时。3、饮食教育应向患者介绍饮食治疗的意义及具体措施。在急性感染期，应限制糖类的摄入，大咯血患者应暂禁食。待病情稳定后可进食偏凉流质或半流质饮食。结核病会使组织蛋白和热能严重消耗，顾在食物蛋白和热能的供应上应高于正常人。以奶类、蛋类、动物内脏、鱼、虾、瘦肉、豆制品等食物作为蛋白质的来源。肝功能，肾功能、消化功能较差者，要适当限制脂肪的摄入。维生素和无机盐对治疗肺结核有很好的促进作用。另外还应增加铁质的供应，多食蔬菜、水果及杂粮，可补充多种维生素和矿物质。忌食辛辣、生冷、油腻食物，戒烟酒。4、加强运动及体质锻炼肺结核在药物治疗、饮食调节的同时，要注意休息，劳逸结合。适当的户外运动、运动可增强心肺功能，相对减轻心脏负担。对提