阿替普酶--决胜60分

ACT-14-67ACT-14-67ACT-14-67时间就是大脑大血管、幕上缺血性卒中神经回路损失的预估速度神经元丢失突触丢失有髓纤维丢失加速老化每次卒中12亿8.3万亿7140千米36年每小时1.2亿8300亿714千米3.6年每分钟190万140亿12千米3.1周每秒钟32,0002.3亿200米8.7小时分小时天炎症梗死周围去极化兴奋性中毒影响细胞凋亡时间1.SaverJL.Stroke.2006Jan;37(1):263-6.ACT-14-67TARGET-STROKE：缩短入院至溶栓时间可提高卒中预后•急性缺血性卒中的静脉溶栓疗效呈时间依赖性，指南推荐DNT≤60min，以前研究显示仅不到30%患者达到此要求•AHA/ASA在2010年开展了TARGET：STROKE项目，旨在缩短急性缺血性卒中患者DNT时间•本研究旨在是观察此项目开展前（2003-2009）和开展后（2010-2013）各指标的变化2.ImprovingDoor-to-NeedleTimesinAcuteIschemicStroke:PrincipalResultsfromtheTarget:StrokeInitiative.ISC2014,LB12ACT-14-67ACT-14-67TARGET-STROKE：使超过半数的溶栓患者DNT≤60分钟提高具有溶栓适应证的患者在到院后60分钟内接受溶栓治疗的百分比降低低急性缺血性脑卒中患者到院后--静脉溶栓时间2.ImprovingDoor-to-NeedleTimesinAcuteIschemicStroke:PrincipalResultsfromtheTarget:StrokeInitiative.ISC2014,LB12ACT-14-67TARGET-STROKE：缩短DNT，提高卒中预后•共71,169例接受rt-PA的患者，其中项目开展前为27,319例，开展后为43,850例•DNT≤60min患者比例在项目开展前为29.6%，项目开展后增加到53.3%。开展前后的年增加率为1.36%vs.6.20%，P＜0.001TARGET：STROKE项目临床预后指标得到改善！结果干预前(n=27303)干预后(n=42743)P值调整HR(95%CI)P值*院内死亡率9.93%8.25%0.00010.89(0.83-0.94)0.004出院回家37.6%42.7%0.00011.14(1.09-1.19)0.0001独立行动能力42.2%45.4%0.00011.03(0.97-1.10)0.3957症状性出血5.68%4.68%0.00010.83(0.76-0.91)0.0001tPA相关并发症6.68%5.50%0.00010.80(0.75-0.87)0.0001*调整患者特征，包括卒中严重程度(NIHSS)和医院特征DNT≤60分比例随时间变化趋势DNT≤60分比例(%)3.FonarowGC,etal.JAMA.2014Apr23-30;311(16):1632-40.ACT-14-67溶栓流程现状：DNT过程中的3个主要问题1.60分钟内需要完成相当数量的工作救护车到病房2.低效率流程采集病史安置患者至病床连接监测设备评估生命体征撤去监测设备至CT室行CT检查回到病床3.实验室检查花费过多时间：2010年血小板、INR(PT/PTT)、血糖测定的测定需要33分钟才能得到结果4.FordAL,etal.Stroke.2012;43(12):3395-8•患者收住入院患者识别登记分配病房•EMS患者送至病房通知护理•护理IV准备监测连接生命体征监测血糖实验室指标采集预估体重•临床评估既往史药物/过敏体征鉴别发作时间/最后正常时间难以定位•临床评估NIHSS神经病学检查•实验室检查PT/PTT，CBC，肌酐紧急运送血液至化验室•影像学检查断开监测连接转移CT室CT扫描由CT室转移至病房重新连接监测•药物准备预定tPA计算tPA剂量准备tPA•弹丸式注射tPAACT-14-67TARGET-STROKE：显著缩短DNT的三种最佳策略1.EMS院前通知2.快速分诊并通知卒中小组3.卒中小组集合4.24×7通道进行卒中专家评估5.实习生纳入卒中小组6.快速脑影像检查7.快速实验室检查8.建立tPA治疗方案9.tPA预混合10.急诊储备tPA11.提高DNT时间的反馈多变量分析一项来自美国Target：Stroke项目共304家医院5460例接受tPA治疗患者的研究，旨在评估医院策略和缩短DNT时间的相关性在11项缩短DNT的医院策略中，快速分诊并通知卒中小组(平均缩短8.1分钟)，卒中小组集合(缩短4.3分钟)以及急诊储备tPA(缩短3.5分钟)是最有效的三种方法。然而，使用率却较低。快速分诊并通知卒中小组卒中小组集合急诊储备tPA缩短8.1min缩短4.3min缩短3.5min62%使用率P=0.0363%使用率P=0.01869%使用率P=0.0085.XianY,etal.Stroke.2014;45:1387-1395ACT-14-67TARGET-STROKE：每增加一种策略，DNT平均缩短1.3分钟一项来自美国Target：Stroke项目共304家医院5460例接受tPA治疗患者的研究，旨在评估医院策略和缩短DNT时间的相关性虽然单一治疗策略的作用效力可能较小，但这些策略联合起来能使DNT节约14分钟。由于美国GetWithTheGuidelines-Stroke项目中DNT的平均时间为72分钟，因此，缩短14分钟将使大多数患者达到60分钟的治疗目标，从而挽救数以千计患者的残疾命运。1种策略11种策略1.3分钟14分钟P=0.0115.XianY,etal.Stroke.2014;45:1387-1395ACT-14-67入院到溶栓治疗时间≤60分钟到达急诊的疑似卒中患者医师初始评估（包括病史，实验室检查，NIHSS评分）通知卒中治疗小组（包括神经病学专家）CT扫描完成读CT及实验室检查报告完成符合溶栓指征患者给予爱通立®（阿替普酶，rt-PA）6.BockBF.ProceedingsofaNationalSymposiumonRapidIdentificationandTreatmentofAcuteStroke;December12-13,1996.简化流程，抓紧“决胜60分”ACT-14-67THANKS!