急性缺血性脑卒中超早期治疗

急性缺血性脑卒中超早期治疗烟台毓璜顶医院神经内科魏红春主要内容介绍静脉溶栓溶栓的理论根据及指南特殊人群的静脉溶栓溶栓过程风险的识别血管内治疗局部脑缺血脑损害的类型•2019/10/17完全缺血区（中心坏死区）不全缺血区（半暗带）良性血供减少区（benignoligemia）早期再灌注治疗是缺血性脑卒中救治的关键缺血中心区(不可逆性脑损伤)2缺血半暗带(可逆性脑损伤)2未治疗的缺血性脑卒中患者，缺血区每分钟将有190万个神经元死亡1早期再灌注治疗，有利于挽救可逆性脑损伤21.SaverJF.Stroke2006;37:263-62.GonzálezRG.AJNRAmJNeuroradiol.2006;27(4):728-355卒中患者是否都能溶栓？溶栓患者筛选思路6病例信息获取溶栓前影像评估卒中诊断评估溶栓评估•有理可循•有法可依•个体化治疗有理可循NINDS试验证实：3h时间窗内静脉溶栓的有效性和安全性1995年系统综述提示：直至症状发生4.5小时溶栓可能获益2004年ECASSⅢ试验则将时间窗延长为4.5h2008年IST-3试验后卒中溶栓时间窗有望放宽至6h2010年2012年系统综述提示：症状发生4.5h溶栓可获益1958年首次报道了卒中的溶栓治疗1963年公布了第一个卒中溶栓的随机试验Meyer系统综述提示：症状发生6小时溶栓仍能获益20世纪80年代开展了一系列小规模卒中溶栓治疗试验，一直没有获得有效性的肯定结果rt-PA溶栓的益处是时间依赖性的需严格执行的静脉溶栓治疗（I类/A级）临床标准的发病3h内rtPA静脉溶栓治疗入选标准–诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损；–在开始治疗之前症状发生＜3h；–年龄≧18岁；–签署知情同意书。临床标准的发病3-4.5h之间rtPA静脉溶栓治疗（I类/B级）3h内rtPA静脉溶栓的禁忌症对比不变/修改中国2014年版AIS诊治指南禁忌症中国2018年版AIS诊治指南禁忌症/增加1.近3个月有重大头颅外伤史或卒中史不变1.近3个月有重大头颅外伤史或卒中史2.近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺3.既往有颅内出血不变不变2.近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺3既往有颅内出血4.血压升高：收缩压≥180mmHg，或舒张压≥100mmHg4.血压升高：收缩压≥180mmHg,或舒张压≥100不变不变不变mmHg5.活动性内出血5.活动性内脏出血6.急性出血倾向，包括血小板计数小100X109/L,6.急性出血倾向，包括血小板计数小于100X109/L,或其它情况或其它情况7.已口服抗凝剂者INR1.7或PT15s不变7.已口服抗凝剂者INR1.7或PT15s63h内rt-PA静脉溶栓的禁忌症对比中国2014年版AIS诊治指南/修改/增加中国2018年版AIS诊治指南禁忌症禁忌症8.可疑蛛网膜下腔出血8.颅内出血（包括脑实质出血、脑室内出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下/外血肿等）修改9.颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤修改修改9.颅内肿瘤，巨大颅内动脉瘤10.近期有颅内或椎管内手术11.48h内接收过肝素治疗(APTT超出正常范围上限)10.近期（3个月）有颅内或椎管内手术11.24h内接收过低分子肝素治疗修改12.目前正在使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常（如APTT，INR，血小板计数，ECT，TT或恰当的Xa因子活性测定等）12.48内使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，或各种实验室检查异常（如APTT，INR，血小板计数，ECT，TT或恰当的Xa因子活性测定等）修改13.血糖2.7mmol/L修改修改13.血糖2.8mmol/L或22.22mmol/L14.CT或MRI提示大面积梗死（梗死面积1/3大脑中动脉供血区）14.CT提示多脑叶梗死（低密度影1/3大脑半球）增加增加增加15.近2周内有大型外科手术16.近3周内有胃肠或泌尿系统出血17.主动脉弓夹层73h内rt-PA静脉溶栓的相对禁忌症对比中国2014年版AIS诊治指南不变/修改/增加中国2018年版AIS诊治指南相对禁忌症相对禁忌症1.轻型卒中或症状快速改善的卒中。修改1.轻型非致残性卒中2.症状快速改善的卒中2.近3个月内有心肌梗死史3.妊娠不变修改修改3.近3个月内有心肌梗死史4.孕产妇5.惊厥发作后出现的神经功能损害（与此次卒中发生相关）4.痫性发作后出现的神经功能损害症状5.近2周内有大型外科手术或严重外伤6.近3周内有胃肠道或泌尿系统出血修改修改6.近2周内有严重外伤（未伤及头颅）（上升为禁忌症）新增新增新增新增7.颅外段颈部动脉夹层8.痴呆9.既往疾病遗留较重神经功能残缺10.未破裂且未经治疗的动脉畸形、颅内小动脉瘤（10mm）新增新增新增11.少量脑内微出血（1-10个）12.使用违禁药物13.类卒中3-4.5h内rt-PA静脉溶栓的适应症、禁忌症和相对禁忌症对比中国2014年版AIS诊治指南不变/修改/增加中国2018年版AIS诊治指南适应症适应症1.缺血性卒中导致的神经功能缺损2.症状持续3-4.5h不变不变不变不变1.缺血性卒中导致的神经功能缺损2.症状持续3-4.5h3.年龄≥18岁3.年龄≥18岁4.患者或家属签署知情同意书4.患者或家属签署知情同意书禁忌症不变同3h禁忌症同3h禁忌症相对禁忌症相对禁忌症（在3h基础上另行补充如下）（在3h基础上另行补充如下）1.年龄＞80岁删除不变修改删除2.严重卒中（NIHSS评分＞25分）3.口服抗凝药（不考虑INR水平）4.有糖尿病和缺血性卒中病史1.严重卒中（NIHSS评分＞25）2.使用抗凝药物，INR≤1.7，PT≤15s9发病3h内rtPA静脉溶栓治疗效果每治疗100例,32个改善（其中避免死亡5个，增加完全恢复13个），65个结局相同，3个加重（均因合并脑出血，其中1个死亡)，净获益29个。GraphicReanalysisoftheTwoNINDS-tPATrialsConfirmsSubstantialTreatmentBenefit.主要内容介绍溶栓的理论根据及指南特殊人群的静脉溶栓溶栓过程风险的识别基于指南和最新证据探索个体化治疗症状轻微/症状迅速好转脑小血管病房颤溶栓剂量醒后卒中轻型或神经症状迅速好转的卒中≠预后良好16GetWithTheGuidelines-Stroke项目中有29200例患者仅仅因为轻型或神经症状迅速好转而未接受rt-PA治疗，结果预后不佳——出院时不能直接回家高达28.3%出院时不能独立行走高达28.5%SmithEE,etal.Stroke.2011;42:3110-3115.SITS-ISTR登记研究：NIHSS≤5分患者溶栓获益远大于风险AhmedN,etal.LancetNeurol.2010;9:866–74国际卒中溶栓登记研究SITS-ISTR显示，2656例NIHSS≤5分的患者在4.5h时间窗内接受rt-PA静脉溶栓后功能预后良好比例极高，不良事件很低影像学发现：轻微患者不用rt-PA治疗，梗死体积扩大VillringerK,etal.PLoSOne.2014;9(10):e110477.用rt-PA治疗，6天后梗死体积无变化不用rt-PA治疗，6天后梗死体积明显变大•德国一项前瞻性研究，164例NIHSS0-7分患者•在基线DWI病变体积0.7ml的患者中，用rt-PA治疗后6天FLAIR病变体积无变化（中位数差异0），而不用rt-PA治疗，病变体积明显变大（中位数差异3，IQR-0.4-9.3ml）1.对于轻型致残性AIS患者，建议发病3h内静脉rt-PA治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）。对于轻型非致残性AIS患者，发病3h内可选择静脉rt-PA治疗（Ⅱb类推荐，C级证据）。轻型卒中、快速缓解卒中房颤患者：溶栓获益与无房颤患者相当20FrankB,etal.Stroke.2012;43:1872-1877.来自VISTA研究数据，7091例患者中有3027例接受溶栓治疗，合并房颤共1631例，其中639例接受溶栓治疗；房颤患者基线严重程度更重，年龄更老；无论是否合并房颤，均能从rt-PA治疗中获益；合并房颤：OR=1.44，P0.001；不合并房颤：OR=1.53，P0.001脑小血管病（CVSD的MRI表现汇总，上图为案例，中间为示意图，下表总结了不同序列上的信号变化；GRE，梯度回波序列）脑小血管病2019/10/17静脉注射阿替普酶静脉注射阿替普酶CORLOE新、修改或未变1.符合其他标准的发病3～4.5h的轻型轻型卒中患者，阿替普酶静脉溶栓是合理的。应评估治疗的风险及获益。ⅡbB-NR新2.对既往MRI发现有少量（1～10个）微出血灶的患者进行静脉溶栓是合理的。ⅡaB-NR新3.既往MRI发现大量（＞10个）微出血灶的患者，阿替普酶静脉溶栓与症状性脑出血风险增加相关，且临床获益不明确，如果有显著潜在获益，静脉溶栓可能是合理的。ⅡbB-NR新4.对于合并镰状红细胞病的急性缺血性卒中患者进行静脉阿替普酶溶栓是合理的。ⅡaB-NR新MRI指导发病时间不明卒中的溶栓治疗研究目的14%-27%卒中患者发病时间不明研究表明大部分醒后卒中发病时间在醒前数小时FLAIR高信号通常在4.5h后显示入选及排除标准入选标准18-80y不明发病时间缺血性卒中DWI-FLAIRmismatch排除标准出血NIHSS25符合DAWN标准取栓病灶1/3MCA分布区基线资料结果（有效性）结果（安全性）启发一．醒后卒中是可以溶栓的二．只有严格筛选的部分醒后卒中病人是可以溶栓的降低溶栓出血风险的积极尝试剂量之争：0.6mg/KgVS0.9mg/Kg•目前唯一的低剂量和标准剂量rt-PA比较的随机对照研究。•结果并未能证实低剂量rt-PA疗效非劣于标准剂量rt-PA。由此，低剂量和标准剂量之争暂告一段落，对时间窗内的AIS患者仍采用标准剂量rt-PA溶栓治疗。•低剂量组出血等不良事件发生率明显低于标准剂量组。2019/10/17主要内容介绍溶栓的理论根据及指南特殊人群的静脉溶栓溶栓过程风险的识别34溶栓中的风险脑出血症状识别怀疑脑出血(头痛、神经功能恶化、恶心呕吐、血压升高、癫痫发作)停药立即做头CT平扫CT上见到出血?立即查凝血像、血常规；配血准备10单位冷沉淀查看化验结果给予冷沉淀物，氨甲环酸及氨基己酸神经外科会诊继续溶栓Khaja,Lancet2007;396:319-330.是否溶栓24小时内的血压监测•定时测量血压。•最初2h每15min一次，随后的6h每30min一次，最后每小时一次直至rtPA治疗后24h。•如果收缩压≥180mmHg或舒张压≥105mmHg，要提高测血压的频率；给予降压药以维持血压等于或低于这些水平。溶栓前后高血压管理尼卡地平5mg/h，IV，滴速每隔5-15min增加2.5mg/h,最大滴速15mg/h，直到达到目标值其他药物（卡托普利6.25mg）(1,2)硝普钠0.25-10mg/kg/min(1-5min起效)如果无效溶栓24小时内的高血压管理(BP185/110)拉贝洛尔10mg，静推1-2min(5-10min起效,作用持续3-5h)；如果必要，继以静点2－8mg/min或或•为了避免血压反弹，有时要延续治疗；1.AHA/ASAStroke2007;38:1655-1711.2.ESCrecommendations.CerebrovascDis2003;16:311-337.溶栓相关的过敏反应的识别•Airway:水肿，声嘶，喘鸣•Breathing:气促，哮鸣，费力，紫绀，SpO292%，意识模糊•Circulation:苍白，湿冷，低血压，头晕，嗜睡/昏迷溶栓中过敏反应的识别血管源性水肿发生•tPA→纤溶酶→补体和激肽激活→肥大细胞激活→组胺释放→血管渗漏→皮肤、皮下、粘膜水肿•用药时或用药后2小时内发生•发生率1.3%-5%•合用ACEI者高达14%•岛叶/额