改良Stoppa入路在骨盆髋臼骨折中的应用

富顺县人民医院骨一科求精务实创新奉献富顺县人民医院骨一科张发平杨勇胡晓刚舒绍强梁城邓怀利富顺县人民医院骨一科求精务实创新奉献随着交通业及建筑业的发展，骨盆髋臼骨折的发病率逐年提高。不稳定骨盆髋臼骨折的治疗是创伤骨科的难点，如何选择更好的骨盆髋臼骨折前方的手术入路，是顺利施行手术的重要前提。骨盆髋臼骨折前方手术入路有髂腹股沟入路切开复位钢板内固定治疗，以及近年出现的改良Stoppa入路切开复位钢板内固定治疗方法。富顺县人民医院骨一科求精务实创新奉献两种手术入路切口对比富顺县人民医院骨一科求精务实创新奉献资料富顺县人民医院骨一科求精务实创新奉献一般资料•回顾分析了我院2012年1月至2016年4月用上述两种方法治疗的不稳定型骨盆髋臼骨折病例资料，比较其入路优缺点和临床疗效。富顺县人民医院骨一科求精务实创新奉献一般资料•我科2012年1月至2016年4月采用多种方法治疗治疗30余例骨盆骨折患者，按以下标准进行筛选：•1）仅限前方手术入路采用髂腹股沟入路切开复位钢板内固定及改良Stoppa入路切开复位钢板内固定两种入路方法治疗的不稳定型骨盆髋臼骨折；2）均为新鲜的闭合不稳定型骨盆髋臼骨折；3）随访时间﹥3月。共选出手术治疗患者11例。富顺县人民医院骨一科求精务实创新奉献一般资料•治疗组5例，其中男2例，女3例，年龄36-63岁，平均47.2岁，其中髋臼骨折2例，高位耻骨支骨折3例，均合并骨盆后环损伤。•对照组6例，其中男3例，女3例，年龄19-58岁，平均46.8岁，其中髋臼骨折4例，耻骨上下支骨折及耻骨联合损伤2例，均合并骨盆后环损伤。富顺县人民医院骨一科求精务实创新奉献一般资料•入院后患者绝对卧床休息，不得搬动，合并休克者给予补液、输血等抗休克治疗，必要时给予骨盆外固定架临时固定，合并其他危及生命的损伤给予处理。术前均给予骨牵引或皮牵引等处理。术前常规行骨盆平片、入口位片、出口位片及标准CT三维重建检查。当患者病情稳定，完善患者术前检查后手术。受伤至手术时间4-13天，平均7天。富顺县人民医院骨一科求精务实创新奉献手术方法•治疗组（采用改良Stoppa入路切开复位钢板内固定）：麻醉采用持续硬膜外麻醉或全身麻醉。采用仰卧位，患肢消毒包扎，髋膝关节屈曲，以放松髂腰肌及血管神经束，术者站在健侧，于耻骨联合上约1-2横指做一横形切口，长约8-10cm，切开皮肤皮下，上下分离腹直肌筋膜浅层，从腹白线劈开腹直肌，于耻骨上暴露腹横筋膜，于腹膜外钝性分离，保留腹直肌于耻骨体前方的附着。富顺县人民医院骨一科求精务实创新奉献手术方法•分离耻骨体前上、耻骨结节、耻骨支的附着，一个homan拉钩置于耻骨上支，一个拉钩保护髂血管，将髂外血管与闭孔血管之间的吻合支结扎、切断。切开髂耻筋膜和骨膜，掀起髂腰肌，拉钩拉开髂血管和髂腰肌，暴露完内侧髂窝及骨盆缘后，进一步显露四方区及后柱，用偏心骨盆复位钳的下方尖齿放在坐骨棘或坐骨大切迹上进行复位，用一个球头推顶器在方形区向外顶复位。克氏针临时固定，弧形钢板螺钉内固定，螺钉注意避开髋臼。富顺县人民医院骨一科求精务实创新奉献富顺县人民医院骨一科求精务实创新奉献手术技术•仰卧，患肢消毒包扎，髋膝关节屈曲，以放松髂腰肌及血管神经束•留置尿管•术者站在健侧富顺县人民医院骨一科求精务实创新奉献切口•耻骨联合上约1-2横指沿‘bikiniline’’做一横形切口。•腹直肌筋膜浅层向外侧分离，注意不要过于向外，以免损伤精索及圆韧带。•上下分离比内外侧分离更重要，因为垂直长度是影响暴露的最主要因素。•从腹白线劈开腹直肌，于耻骨上暴露腹横筋膜，于腹膜外钝性分离。富顺县人民医院骨一科求精务实创新奉献显露•保留腹直肌于耻骨体前方的附着，分离耻骨体前上、耻骨结节、耻骨支的附着。•一个homan拉钩置于耻骨上支，另一拉钩保护髂血管。富顺县人民医院骨一科求精务实创新奉献显露•髂外血管与闭孔血管之间的吻合支结扎、切断。•切开髂耻筋膜和骨膜，掀起髂腰肌。•拉钩拉开髂血管和髂腰肌。富顺县人民医院骨一科求精务实创新奉献显露•暴露完内侧髂窝及骨盆缘后，进一步显露方形区及后柱，闭孔神经血管束位于闭孔内肌的内表面，用一个可塑性拉钩牵开。富顺县人民医院骨一科求精务实创新奉献复位用偏心骨盆复位钳的下方尖齿放在坐骨棘或坐骨大切迹上进行复位，用一个球头推顶器在方形区向外顶，同时可以在股骨大转子下方用一个牵引针进行侧方牵引，牵开股骨头。富顺县人民医院骨一科求精务实创新奉献固定对于高位后柱骨折（如典型的横形骨折或后半横形骨折），可以在后柱的后内侧面放一块板进行固定。富顺县人民医院骨一科求精务实创新奉献固定对于低位后柱骨折，则可以通过侧方切口打入拉力螺钉进行固定。富顺县人民医院骨一科求精务实创新奉献手术方法•对照组（采用髂腹股沟入路切开复位钢板内固定）：术前常规备血4u，连续硬膜外麻醉或全身麻醉后，采用平卧位，术者站于患侧，切口起自髂嵴中点，沿髂嵴向前下，沿腹股沟韧带，到耻骨联合，切口长度约25cm左右，切开皮肤皮下，第一个窗口将髂肌整个从髂嵴上剥离，注意股外侧皮神经、股神经的保护，显露髂骨翼，骶髂关节前方；游离并切开髂耻梳筋膜，将髂腰肌及股神经用纱布条牵拉保护，将股管内的股动静脉用橡皮条牵拉保护；富顺县人民医院骨一科求精务实创新奉献手术方法•将髂腰肌牵向外侧，股管牵向内侧显露出第二个窗口，通过第二个窗口可进入真骨盆检查后柱的复位情况；将股管向外拉开，精索或子宫圆韧带牵向内侧，显露出第三个窗口，通过第三个窗口可显露耻骨上支和耻骨联合，通过三个窗口的显露复位骨折，钢板内固定。C型臂X线透视，骨折复位及螺钉位置满意后，仔细止血，放置血浆引流管1根，逐层缝合切口。对合并的骨盆后环损伤采用闭合复位骶髂螺钉内固定或切开复位钢板内固定。富顺县人民医院骨一科求精务实创新奉献暴露第一个窗口：整个髂骨翼骶髂关节前方将髂肌整个从髂嵴上剥离，注意股外侧皮神经、股神经的保护髂腹股沟入路富顺县人民医院骨一科求精务实创新奉献游离并切开髂耻梳筋膜，拉开髂腰肌和股管后显露出第二个窗口。在暴露过程中，要注意髂血管的保护，一定要注意髂外与闭孔血管之间的吻合支CoronaMortis的处理髂腹股沟入路通过第二个窗口可进入真骨盆检查后柱的复位情况富顺县人民医院骨一科求精务实创新奉献将股管向外拉开，精索或子宫圆韧带牵向内侧显露第三个窗口：耻骨上支和耻骨联合主要显露：髂腹股沟入路精索股动静脉髂腰肌及股神经富顺县人民医院骨一科求精务实创新奉献术后处理•两组均术后给予预防感染、40岁以上给予抗凝等治疗，麻醉清醒后即可在床上活动髋、膝关节，并逐渐加强髋膝关节非负重功能锻炼，患者在术后2～3周可持双拐下地行走，3～4个月双下肢可完全负重行走，并逐渐恢复体力劳动。富顺县人民医院骨一科求精务实创新奉献疗效评价标准•比较两组患者手术切口长度(不计算骨盆后环损伤及髋关节后侧手术切口长度)，手术时间，术中出血量，骨折复位质量，并发症，骨折愈合时间作为疗效评价指标，所有患者术后平均获得8个月（3－19月）门诊随访，根据门诊随访，观察骨痂生长及骨折愈合情况，判断疗效。采用Matta评分标准评价骨折复位质量。末次随访时根据Majeed骨盆骨折评价标准【1】评定疗效。【1】MajeedSA.Gradingtheoutcomeofpelvicfractures.JBoneJointSurg(Br),1989,71:304-306.富顺县人民医院骨一科求精务实创新奉献结果富顺县人民医院骨一科求精务实创新奉献数据处理•所有数据均采用SPSS13.0统计学软件包进行处理，计量资料采用t检验，计数资料采用X2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。富顺县人民医院骨一科求精务实创新奉献结果•所有患者术后平均获得8个月（3－19月）随访，根据Matta的复位标准，术后摄骨盆前后位、45°斜位片检查复位后情况。治疗组解剖复位4例，占75%；满意复位1例，占25%；对照组解剖复位4例，占66.7%；满意复位2例，占33.3%。末次随访时根据Majeed骨盆骨折评价标准评定疗效，治疗组：优4例，占75%；良1例，占25%；对照组：优4例，占66.7%；良1例，占16.6%；可1例，占16.6%。富顺县人民医院骨一科求精务实创新奉献结果•并发症：•治疗组：1例发生切口感染，经清创换药后痊愈，无深静脉血栓发生。•对照组：发生深静脉血栓1例，经治疗后痊愈，1例发生股骨头缺血坏死。富顺县人民医院骨一科求精务实创新奉献结果•两组未发生骨折复位丢失、内固定松动断裂、皮肤坏死，医源性神经血管损伤的病例、所有患者骨折均已愈合。•两组手术时间、手术切口长度、术中出血量对比，差异有统计学意义（P＜0.05），骨折愈合时间对比，差异无统计学意义（P0.05）见表1。富顺县人民医院骨一科求精务实创新奉献表1两组手术资料对比，组别例数手术时间（min）手术切口长度（cm）术中出血量（ml）骨愈合时间（月）治疗组5110.5±24.39.2±1.2200.5±50.13.5±1.1对照组6150.2±34.324.6±3.5735±125.93.8±1.8t值5.4989.33110.3651.426P值0.0000.0000.0000.12富顺县人民医院骨一科求精务实创新奉献骨折复位优例数、并发症发生例数、临床疗效优良例数对比，差异无统计学意义（P0.05）见表2。表2两组手术疗效比较（例）组别例数骨折复位优良例数并发症例数临床疗效优良例数治疗组5415对照组6525X20.4120.3260.916P值0.550.620.35。富顺县人民医院骨一科求精务实创新奉献讨论富顺县人民医院骨一科求精务实创新奉献•髋臼骨折过去多采用非手术治疗，治疗效果很不理想，目前多采用手术治疗，其疗效明显优于保守治疗【2】，骨盆髋臼骨折的治疗原则是作为负重大关节的关节内骨折处理，包括早期解剖复位、有效内固定和早期功能锻炼【3】【2】王满宜，吴新宝，荣国威.髋臼骨折.中华创伤骨科杂志，2001,3（2）：85-90【3】杨述华，冯勇.正确认识髋臼骨折以提高其治疗水平，中华创伤杂志，2010,26（2）：97-101.富顺县人民医院骨一科求精务实创新奉献如何提高手术疗效？•具备适当医疗资源和设备并由熟悉复位技术的医师来处理•术前充分了解骨折类型•拟定正确手术入路•术中尽可能解剖复位并牢固固定骨折•早期功能锻炼富顺县人民医院骨一科求精务实创新奉献骨盆髋臼骨折最好的手术入路？•手术入路的正确选择是提高手术效果的前提。迄今为止，还没有一个手术入路可以对所有骨折类型有效复位，所以术前的分析非常重要。对前柱、前壁、横行髋臼骨折，高位耻骨支骨折的手术入路主要有髂腹股沟入路及改良Stoppa入路。富顺县人民医院骨一科求精务实创新奉献髂腹股沟入路•优点：显露范围广泛，显露髋臼前柱和前壁，经外侧窗可有效治疗髋臼前柱高位骨折、前柱高位后半横行骨折、髂骨翼骨折。•缺点：创伤较大，出血多，手术时间长，术中无法直视显露四方区骨折，有损伤髂血管损伤、股神经及精索等的可能富顺县人民医院骨一科求精务实创新奉献改良Stoppa入路•优点：切口小，创伤小，出血少，可充分暴露骨盆环和髋臼，死亡冠可以直接显露结扎，对四方区骨折可在直视下处理。•缺点：对髋臼前柱高位骨折、前柱高位后半横行骨折、髂骨翼骨折无法处理，需可于髂嵴处做一附加切口，便于显露固定。富顺县人民医院骨一科求精务实创新奉献例147岁女性，左侧耻骨上下支骨折，右侧骨盆后环损伤，采用Stoppa入路钢板内固定，后环环损伤采用闭合复位经皮骶髂螺钉内固定。富顺县人民医院骨一科求精务实创新奉献例147岁女性，左侧耻骨上下支骨折，右侧骨盆后环损伤，采用Stoppa入路钢板内固定，后环环损伤采用闭合复位经皮骶髂螺钉内固定。富顺县人民医院骨一科求精务实创新奉献例263岁女性患者，右侧耻骨上下支骨折，右侧髂骨骨折，骶髂关节分离脱位，髂骨采用钢板内固定，前环损伤采用Stoppa入路钢板内固定术，后环损伤采用闭合复位经皮骶髂螺钉内固定。富顺县人民医院骨一科求精务实创新奉献例263岁女性患者，