上消化道出血的指南对比

上消化道出血的指南对比仅供医务专业人士参考审批编号：437,214.022有效期至2017年6月上消化道出血发病率高，严重影响患者预后19.4-57.0/10万年发病率再出血率发病后7天再出血率为13.9%死亡率死亡率为8.6%成年人急性上消化道出血每年发病率为100-180/10万，其中80%-90%的急性上消化道出血属于NVUGIB1一项包括93项临床研究的系统评价显示，急性NVUGIB发病率、再出血率以及死亡率高21.中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学2015;35(10):961-970.2.LauJY,etal.Digestion2011;84(2):102-113.NVUGIB：非静脉曲张性上消化道出血多项独立风险因素影响出血患者的30天转归30天再出血独立风险因素RR(95%CI)P值重大SRH7.29(4.4-12.53)0.0000院内出血1.63(1.13-2.26)0.0089CURE止血预后评分1.56(1.37-1.79)0.0000既往消化道出血1.45(1.02-2.06)0.0362溃疡＞10cm，溃疡大小每增加10%1.07(1.03-1.11)0.0013独立风险因素RR(95%CI)P值溃疡＞10cm，溃疡大小每增加10%1.04(1.00-1.08)0.0360重大SRH39.21(8.95-171.71)＜0.0001基线RBC输注，每增加1单位1.09(1.00-1.18)0.0430独立风险因素RR(95%CI)P值重大SRH3.02(1.27-7.20)0.0126院内出血3.78(2.09-6.82)＜0.00001较高的CURE预后评分1.48(1.17-1.89)0.0013任何血小板初始输注3.63(1.88-7.00)0.0001任何FFP输注＞2单位3.74(1.80-7.80)0.0004SRH：近期出血征象；CURE：溃疡研究和教育中心RBC：红细胞；FFP：新鲜冰冻血浆CamusM,etal.AlimentPharmacolTher2016;43(10):1080-1089.30天手术30天死亡一项大型前瞻性研究纳入1264例1993年至2011年期间严重PUB患者，运用多变量logistic回归分析，评估30天转归(再出血、手术和死亡)的独立风险因素UGIB指南近年来，国内外多个权威组织与学会纷纷制定更新上消化道出血相关指南共识，以便更好地指导临床治疗，应对上消化道出血的严峻形势UGIB：上消化道出血近5年来制定发表的国内外权威UGIB指南2011201220152016ANVUGIB诊治指南(2015年，南昌)336欧洲ESGE：NVUGIB诊断与管理指南551NVUGIB亚太共识12美国ACG：溃疡出血患者管理指南2日本JGES：NVUGIB内镜管理指南62015AUGIB急诊诊治流程专家共识4420151.SungJJ,etal.Gut2011;60(9):1170-1177.2.LaineL,JensenDM.AmJGastroenterol2012;107(3):345-60;quiz361.3.中华内科杂志等.中华消化内镜杂志2015;32(12):787-793.4.中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学2015;35(10):961-970.5.GralnekIM,etal.Endoscopy2015;47(10):a1-46.6.FujishiroM,etal.DigEndosc2016.doi:10.1111/den.12639.[Epubaheadofprint]NVUGIB：非静脉曲张性上消化道出血；ANVUGIB：急性非静脉曲张性上消化道出血AUGIB：急性上消化道出血；ACG：美国胃肠病学院；ESGE：欧洲消化内镜协会；JGES：日本消化内镜协会指南对比的主要内容2液体复苏与输血策略患者风险分层与预后评估13内镜检查时机4内镜治疗5药物治疗6复查内镜7介入或外科手术治疗8营养支持9溃疡再出血的长期预防1.SungJJ,etal.Gut2011;60(9):1170-1177.2.LaineL,JensenDM.AmJGastroenterol2012;107(3):345-60;quiz361.3.中华内科杂志等.中华消化内镜杂志2015;32(12):787-793.4.中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学2015;35(10):961-970.5.GralnekIM,etal.Endoscopy2015;47(10):a1-46.6.FujishiroM,etal.DigEndosc2016.doi:10.1111/den.12639.[Epubaheadofprint]指南一致推荐采用预后量表评分，如GBS和Rockall评分2011亚太共识2012美国指南2015南昌共识内镜检查前的预后量表评分有助于预测患者是否需行内镜治疗依据风险评估对患者进行高低风险分层，可能有助于决定内镜检查、出院时间以及需采用的护理水平推荐使用经过临床验证的预后评分体系来评估患者的病情严重度，以指导后续治疗2015急诊共识临床多采用Rockall评分，但其变量包含内镜诊断，不适合急诊；Blatchford评分无需内镜检查，适合急诊早期应用2016日本指南推荐应用GBS和Rockall评分确定干预的必要性、再出血风险程度以及死亡风险2015欧洲指南对于内镜检查前风险分层，推荐应用Glasgow-Blatchford评分(GBS)1.患者风险分层与预后评估Rockall评分用于评估患者死亡率，临床应用广泛评分范围为0-11分：≥5分为高危、3-4分为中危、0-2分为低危中华内科杂志等.中华消化内镜杂志2015;32(12):787-793.变量分类评分年龄＜60岁60-79岁≥80岁012休克无休克(收缩压＞100mmHg、心率＜100次/min)心动过速(收缩压＞100mmHg、心率＞100次/min)低血压(收缩压＜100mmHg、心率＞100次/min)012伴发病无心力衰竭、缺血性心脏病或其他重要伴发病肾衰竭、肝衰竭和癌肿播散023内镜诊断无病变、Mallory-Weiss综合征溃疡等其他病变上消化道恶性疾病012内镜下出血征象无或有黑斑上消化道血液潴留、黏附血凝块、血管裸露或喷血02内镜前Rockall评分完全Rockall评分1.患者风险分层与预后评估Mallory-Weiss综合征：食管贲门黏膜撕裂综合征GBS评分可在内镜检查前预判患者预后指标GBS用于在内镜检查前预判哪些患者需接受输血、内镜检查或手术等后续干预措施评分范围为0-23分-≥6分：中高危-＜6分：低危变量范围评分收缩压(mmHg)100-10990-9990123血尿素氮(mmol/L)6.5-7.98.0-9.910.0-24.9≥252346血红蛋白(g/L)男性120-129100-119100136血红蛋白(g/L)女性100-11910016其他表现脉搏≥100次/min黑便晕厥肝脏疾病心力衰竭11222中华内科杂志等.中华消化内镜杂志2015;32(12):787-793.1.患者风险分层与预后评估最新研究证实，GBS预测院内干预需求价值更大，完全RS有助于预测死亡YangHM,etal.JGastroenterolHepatol2016;31(1):119-125.一项前瞻性研究纳入1584例非静脉曲张性UGIB患者，旨在通过受试者工作特征曲线(ROC)下面积(AUROC)比较Glasgow-Blatchford评分(GBS)、内镜前Rockall评分(pre-RS)和完全Rockall评分(full-RS)的临床有效性0.7050.6440.5850.7270.7580.6420.6010.7540.59300.20.40.60.8院内干预需求死亡率再出血率GBS完全RS内镜前RSP=0.0006P=0.031P=0.0003P＜0.0001AUROC1.患者风险分层与预后评估AUROC：受试者工作特征曲线下面积GBS对于无院内干预需求的患者准确率高达98%，而RS为83%9883020406080100GBSRS准确率(%)GralnekIM,etal.Endoscopy2015;47(10):a1-46.1.患者风险分层与预后评估指南对比：液体复苏与输血策略1.SungJJ,etal.Gut2011;60(9):1170-1177.2.LaineL,JensenDM.AmJGastroenterol2012;107(3):345-60;quiz361.3.中华内科杂志等.中华消化内镜杂志2015;32(12):787-793.4.中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学2015;35(10):961-970.5.GralnekIM,etal.Endoscopy2015;47(10):a1-46.6.FujishiroM,etal.DigEndosc2016.doi:10.1111/den.12639.[Epubaheadofprint]应根据临床表现立即评估血流动力学状态，并按需启用复苏措施补充血容量，以纠正循环血量的不足限制性输血与开放性输血相比，改善患者预后，减少再出血率和死亡率无论是否可以立即得到血液制品或胶体液，通常主张先输入晶体液限制性液体复苏策略，血红蛋白＜70g/L是输注浓缩红细胞的阈值如果初步应用晶体进行血管内容量替代治疗后，仍然存在血流动力学不稳定，推荐立即进行血流动力学状态评估推荐限制性红细胞输注策略，达到目标血红蛋白在7g/dL-9g/dL之间。存在显著合并症的患者中应考虑较高目标的血红蛋白若患者血流动力学不稳定，晶体输注应优于内镜干预应避免红细胞输血过量，因为这可能会增加再出血或死亡风险未提及2011亚太共识12012美国指南22015南昌共识32015急诊共识42015欧洲指南52016日本指南62.液体复苏与输血策略急性上消化道出血液体复苏的指征当患者出现血流动力学状态不稳定时，应立即开始液体复苏0102030405心率＞100次/分收缩压90mmHg或在未使用药物降压的情况下收缩压较平时水平下降＞30mmHg出现发作性晕厥或其他休克表现持续的呕血或便血四肢末梢冷中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学2015;35(10):961-970.2.液体复苏与输血策略复苏液体的选择：根据患者病情单用或联合使用1-5晶体：可首先使用–包括：生理盐水、平衡液、林格氏液等–优点：快速扩容–缺点：扩容维持时间短、高氯性代酸、第三间隙液体潴留胶体天然胶体：有使用指征–包括：血制品(人血白蛋白、血浆蛋白组分、新鲜冰冻血浆、免疫球蛋白等)–优点：有效扩容、改善组织缺氧–缺点：血源紧张、传染疾病、过敏反应人工胶体：失血量较大时可用–包括：羟乙基淀粉、右旋糖酐、明胶等–优点：扩容维持时间长–缺点：影响肾功能及凝血功能1.中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学2015;35(10):961-970.2.HeXM,TanGX.JCM2011;9(17):16-18.3.LiuCW，ZhuY.ModernPracticalMedicine2010;22(3):248-251.4.中华医学会重症医学分会.低血容量休克复苏指南2007.5.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2015年,南昌).中华消化内镜杂志2015;32(12):787-793.2.液体复苏与输血策略液体复苏之限制性输血策略多数AUGIB无需输注血制品1大出血时单纯补液不能替代血液的作用1-输血指征：收缩压＜90mmHg或较基础收缩压下降＞30mmHg、血红蛋白＜70g/L、血细胞比容＜25%、心率＞120次/min1,4-病情危重时，输液与输血应相继或同时进行1,4-活动性出血但血流动力学稳定者不要输血小板；活动性出血且PLT＜50×109/L输注血小板2-纤维蛋白原＜1g/L或APTT＞1.5倍正常值，予新鲜冰冻血浆2-肝硬化或