康复医学科记录模板

福建省第二人民医院康复医学科骨关节康复评估记录表编号：姓名：胡某性别：男年龄：20y床号：1住院号：465950病区：一家庭住址：诊断：左股骨下段骨折术后病历摘要：患者二月前因外伤致左下肢疼痛，活动受限，就诊于矿总院，经诊为左股骨下段骨折，予切开复位内固定术，术后对症治疗。评估：左膝外侧可见15cm手术瘢痕，愈合好，压痛及肿胀明显；左膝主动屈曲30°，伸展0°；小腿最粗处周径左侧34cm，右侧36cm；髌骨上10cm周径左侧40cm，右侧42cm活动时VAS：5/10；左伸膝肌力3级，屈膝肌力4级；Barthel指数：75分（步行、上下楼不能）。评估结论：左膝关节功能障碍。治疗目的：短期目标：改善左膝关节功能，增加关节活动范围，缓解疼痛，消除肿胀。长期目标：回归家庭社会。治疗方案：1、关节松动术qd2、低频电治疗qd3、运动疗法qd日期：2011-04-25医师：治疗记录2011-4-25患者胡某，左股骨下段骨折术后伴功能受限两月余。治疗首次评估：左膝主动屈曲30°，伸展0°，左膝屈曲活动受限明显；小腿最粗处周径左侧34cm，右侧36cm，髌骨上10cm周径左侧40cm，右侧42cm左下肢肌肉萎缩明显，活动时VAS：5/10,伸膝肌力3级，屈膝肌力4级，Barthel指数：75分（步行、上下楼不能）。治疗目标：两周内膝关节主动屈曲达到60°，左下肢周径增加0.5-1cm，缓解疼痛VAS降至4/10，改善步态。治疗方案：1、关节松动术：髌股关节、股胫关节、胫腓关节，首次治疗针对髌股、股胫关节松动，采用1、2级手法，缓解关节僵硬及疼痛，增加活动范围。2、低频电治疗：左股四头肌及左小腿，2处方，20min，缓解肌肉萎缩，增加肌肉力量。3、运动疗法：关节活动度训练及肌力训练为主。肌力训练早期以膝关节周围肌肉静力性收缩为主，每个动作坚持10s，10次为1组，做10组，每天2-3次。责任治疗师签名：治疗组长签名：2011-4-27患者治疗后无明显疼痛不适，膝关节主动屈曲增加至40°，继续原治疗方案，松动手法可用3、4级手法，肌力训练增加股四头肌训练椅训练，采用多角度等长训练，增加屈伸膝关节肌力。责任治疗师签名：治疗组长签名：2011-5-5治疗中期评估：患者左膝主动屈曲达到60°，伸展0°；小腿最粗处周径左侧35cm，右侧36cm，髌骨上10cm周径左侧41cm，右侧42cm，VAS：4/10,Barthel指数：85分,拄双腋拐可独立步行100m。治疗目标：两周内膝关节主动屈曲达到90°，可以完成上下楼梯动作。治疗方案：继续原治疗方案关节松动、低频电治疗、运动疗法，松动手法多采用4级手法，注意患者治疗反应，增加关节牵伸训练，牵伸重量为3kg，根据患者反应增减。责任治疗师签名：治疗组长签名：2011-5-10患者治疗过程中无明显不适，继续原治疗方案。责任治疗师签名：治疗组长签名：2011-5-20治疗出院评估：患者左膝关节主动屈曲达到90°，左下肢周径较健侧差0.5cm，VAS：3/10,Barthel指数：100分，患者现可独立步行，上下楼梯，但下蹲不能。家庭训练方案：关节被动牵伸，增加膝关节活动范围，缓解疼痛，活动时以不引起疼痛加重为宜。责任治疗师签名：治疗组长签名：