0-6岁儿童健康管理服务规范与要求

0～6岁儿童健康管理服务规范与要求江西省妇幼保健院儿童保健科廖珠根一、0-6岁儿童健康管理◆儿童健康管理是对儿童按一定的时间间隔进行的定期健康检查。◆定期体检能让医生和父母全面系统地观察小儿营养、体格生长、智力发育和心理行为发育状况，了解在护理、喂养、教养和环境中存在的问题，早期发现孩子生长发育的异常情况和筛查常见疾病，及时采取相应措施，指导科学育儿与疾病防治。二、服务对象◆辖区内居住的0～6岁儿童三、儿童定期健康检查次数和时间《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》中要求0～6岁儿童健康管理的次数和时间：◆新生儿出院后1周内家庭访视1次；◆对于低出生体重、早产、双多胎或有出生缺陷的新生儿根据实际情况增加访视次数。◆新生儿满月后（28天）健康体检1次；◆1～12个月婴儿：分别在3、6、8、12个月龄时各做一次健康体检；◆1～3岁幼儿：分别在18、24、30、36个月龄时各做一次健康体检；◆有条件的地区，建议结合儿童预防接种时间增加体检次数。◆4～6岁儿童：每年提供一次健康体检服务（4岁、5岁、6岁）。◆在婴幼儿6～8、18、30月龄时分别进行1次血常规检测。◆在新生儿期做新生儿疾病筛查和听力筛查（耳声发射方法）◆在6、12、24、36月龄时使用听性行为观察法分别进行1次听力筛查。四、儿童健康管理服务内容（一）新生儿访视医务人员到家中进行访视。访视方法与内容：1、观察：新生儿一般情况，面色、皮肤颜色、呼吸、精神与反应，家居环境等。2、询问：●出生时体重、身长；●分娩方式、有无窒息、早产、孕期情况等；●吃奶、睡眠、大小便情况，●是否接种卡介苗和乙肝疫苗等；●是否做了新生儿疾病筛查；●是否做了听力筛查等。（未预防接种、疾病筛查、听力筛查的应指导补种、补筛）3、检查：●测量体温●全面体格检查，注意有无异常或畸形。如头颈部有无包块，脐部有无感染，五官、四肢、外生殖器有无畸形，心脏有无杂音，腹部有无包块，肝脾有无肿大，以及四肢活动情况等。4、指导：①保暧：冬季保持室内温暖，预防新生儿寒冷损伤综合症，但也要注意不要给新生儿的衣被包得过多过严过紧，以防捂热综合症；注意室内空气流通，但新生儿不要睡在过堂风处。②喂养：宣传与指导母亲喂养，教给母乳喂养的正确技能；母乳不足或无法母乳喂养的婴儿，指导选用配方奶喂养和调配方法，新生儿出生2周后适量补充儿童用鱼肝油或维生素D400IU。③皮肤护理：注意皮肤清洁，预防脓疱疮、尿布疹、脐炎等；④口腔、眼、耳护理：预防鹅口疮、结膜炎、中耳炎等；⑤早期发展：促进新生儿感知觉和运动发育，如说话、注视、看鲜艳玩具、听悦耳音乐、抚触、游泳等，2~3周后的新生儿可每日俯卧1~2次，训练抬头发育。5、处理：当发现有鹅口疮、尿布疹、脐部感染等，应及时处理。疾病新生儿应及时转入有条件的专科诊治。6、建册：建立《0～6岁儿童保健手册》，填写好新生儿家庭访视记录表。7、转诊：疾病新生儿应及时转诊，如以下情况：◆若面色不好、嗜睡、不吃奶、少哭少动，有硬肿、红肿。◆若体温超过37.5℃或低于35.5℃。◆呼吸频率超过60次/分或出现呼吸困难、胸凹陷者。◆若出现中度黄疸（累及四肢者）或黄疸退而复现者。◆若囟门隆起、张力高或明显凹陷。◆若瞳孔发白，怀疑先天性白内障。◆若是早产儿，建议定期到有条件的眼科做眼底检查。◆眼睛分泌物过多，流泪。◆若发现颈部有包块和斜颈。◆若发现胸廓畸形，发现心率异常、心脏杂音、呼吸音异常。◆若出生后即不能自然排便，且腹胀严重，常伴有呕吐，要考虑有先天性巨结肠的可能。◆若生后2~3周或更早出现呕吐，持续性加重，呈喷射状，吐出物为奶及奶块凝块，不含胆汁，则怀疑幽门狭窄。◆发现新生儿四肢畸形如足外翻、足内翻、跟骨畸形。◆双下肢/双上肢活动不对称或肌无力，◆外生殖器、肛门畸形。◆其他异常情况。（二）新生儿满月、婴幼儿和学龄前儿童健康管理在乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行健康体检服务与管理，偏僻地区可在村卫生室、社区卫生服务站进行。在当地卫生行政部门协调下，有些妇幼保健机构承担了一部分0~6岁儿童健康管理服务。妇幼保健机构还承担了辖区内儿童保健工作和儿童健康管理工作的业务培训和技术督导等。1、询问内容：询问的要点各年龄期不同。（1）喂养情况：婴儿期应询问喂养方式，添加辅食的月龄、种类、数量、质地，添加鱼肝油制剂情况等。幼儿期和学龄前期应询问饮食习惯、喂养行为，有无挑食、偏食，吃甜零食与饮料等。（2）养育情况：睡眠、大小便、户外活动与体格锻炼、口腔卫生等生活习惯情况；（3）神经心理发育情况：何时能抬头、翻身、坐、站、走、跑、跳、上下楼梯，何时能笑、认人、对周围人和物的反应、说话、与其他小朋友的交往等，了解小儿的大运动、精细动作、语言、情绪等发育情况；（4）预防接种情况：预防接种的种类和次数；（5）患病情况：曾患及近期患何种疾病。2、体格测量与评价：（1）测量：体重、身长、头围（2）评价：评价指标主要用年龄别体重、年龄别身高、身高别体重，评价标准现在是采用卫生部要求使用《中国7岁以下儿童生长发育参照标准》判断儿童体格发育情况。是用标准差法，分“上”、“中”、“下”三个等级，可检出低体重、生长迟缓、消瘦、超重和肥胖儿童等；“上”：大于中位数加2个标准差（＞M＋2SD）“中”：在中位数加减2个标准差之间（M±2SD）“下”：少于中位数减2个标准差（＜M－2SD）◆低体重：年龄别体重少于同年龄、同性别儿童标准体重的中位数减2个标准差（＜M－2SD），即为“下”。主要反映儿童有长期慢性或近期急性营养不良。◆生长迟缓：年龄别身长（高）少于同年龄、同性别儿童标准身长（高）的中位数减2个标准差（＜M－2SD），即为“下”。主要反映过去或长期慢性营养不良。◆消瘦：身高别体重低于同年龄、同性别儿童标准体重的中位数减2个标准差（＜M－2SD），即为“下”。主要反映儿童近期急性营养不良。◆超重：●年龄别体重大于同年龄、同性别儿童标准体重的中位数加2个标准差（＞M＋2SD）（超重到轻度肥胖），●身长（高）别体重大于同年龄、同性别儿童标准体重的中位数加1个标准差（＞M＋1SD）。●体质指数或体块指数（BodyMassIndex,BMI）在同年龄、同性别第85~94百分位数。◆肥胖：●年龄别体重大于同年龄、同性别儿童标准体重的中位数加2个标准差（＞M＋2SD），）（超重到轻度肥胖），即为“上”。或＞M＋20%（供参考）●身长（高）别体重大于同年龄、同性别儿童标准体重的中位数加2个标准差（＞M＋2SD），即为“上”。或＞M＋20%●体质指数或体块指数（BodyMassIndex,BMI）≥同年龄、同性别第95百分位数。3、体格检查：（1）头颈部：面色、头发、头形、前囟的大小、张力和闭合情况；（2）眼：眼睑、结膜、巩膜有无异常，有无眼分泌物，眼注视与跟物情况，有无斜视等；（3）耳：外耳有无畸形、耳道有无分泌物，听觉是否正常；（4）口腔：口唇颜色，口腔粘膜情况，乳牙数目，有无龋齿；（5）胸部：胸部有无鸡胸、漏斗胸等，听诊肺部有无罗音，心脏有无杂音。（6）腹部：有无异常包块，肝脾有无肿大，有无腹股沟疝等；（7）外生殖器：有无畸形，男孩有无隐睾、鞘膜积液、包茎等；女孩有无外阴粘连等。（8）四肢：有无畸形、有无“O”型腿、“X”型腿、先天性髋关节脱位，四肢活动良好且对称等；（9）步态：有无跛行等异常情况；先天性髋关节脱位检查外展试验示意图患侧髋关节外展受限双侧大腿内侧皮肤皱褶不对称，患侧皮纹较健侧深陷Allis征阳性：Allis征：双髋、双膝关节各屈曲60°，两腿并拢，双足跟对齐，患侧膝平面低于健侧。（10）发育评估：按照“儿童生长发育监测图”的运动发育指标进行评估。每项发育指标至箭头右侧月龄通过的，为通过。否则为不通过。4、辅助检查：根据询问情况、体格评价和全身系统检查结果，确定做相应的辅助检查项目。（1）血红蛋白检测：6~8月龄、18月龄、30月龄、3岁、4岁、5岁、6岁时必须分别进行1次血红蛋白检测，筛查贫血情况。（2）必要时检查：血钙、磷、骨碱性磷酸酶、微量元素检测、乙肝表面抗原、肝功能、B超等检查。5、健康评估健康状况评估包括：●体格生长●神经心理发育●营养状况●疾病、畸形●其他异常等（1）正常儿：定期健康检查和保健指导。（2）体弱儿：营养不良（低体重、生长迟缓、消瘦）、轻中度贫血、轻中度活动性佝偻病等儿童，分析原因、干预治疗和监测管理，治疗效果不佳的及时转诊。对重度营养不良、重度贫血、重度佝偻病等患儿应及时转诊。（3）高危儿：对有早产、低出生体重、窒息高胆红素血症等高危因素的婴儿应重点监测管理，出现异常情况及时转诊。（4）发育障碍儿：运动发育落后、认知发育落后、心理行为问题、语言发育迟缓等发育障碍儿童应及时转诊。（5）疾病儿：对心脏的听诊有杂音，有肝或/和脾肿大、中耳炎等疾病儿童及时转入有条件的专科诊治。6、保健指导（1）喂养与营养：母乳喂养、混合喂养或人工喂养指导；辅食添加：原则和方法，辅食的种类、数量与质地，辅食制作方法；膳食安排：对1~2岁以上小儿指导合理安排膳食，做到食物多样化、膳食平衡、营养均衡、适量。1～3岁幼儿平衡膳食宝塔油20-25g蛋类、鱼虾肉、瘦畜禽肉等100g蔬菜类和水果类各150-200g谷类100-150g母乳和乳制品，继续母乳喂养，可持续至2岁；或幼儿配方食品350-500ml学龄前儿童平衡膳食宝塔（2）生长发育指导：◆指导小儿家长按照小儿各年龄段特点和发育规律，通过感知觉训练、运动训练、语言交流、玩具、游戏等方法，促进小儿感知觉发展，运动能力、语言能力、认知能力和交往适应能力的发展，以及情绪、性格、意志的培养。◆指导家长了解孩子心理行为发育特点，并采取相应的教养方式，对儿童进行心理发育保健指导。◆生活习惯与能力的培养，养成良好的睡眠、饮食卫生习惯等。◆体格锻炼，增强体质，如户外活动，三浴锻炼，婴儿主、被动操等。（3）常见疾病预防①急性呼吸道感染、腹泻等常见疾病的防治及其家庭护理知识；②贫血、佝偻病、营养不良等营养缺乏性疾病的防治知识；③儿童一般危险症状、体征（如患儿不能喝水或吃奶、嗜睡、惊厥等）识别与就医。（4）预防意外伤害：跌伤、烫伤等。（5）口腔保健听力保健视力保健等。（四）健康问题处理《0～6岁儿童健康管理服务规范》中要求对健康管理中发现的有营养不良、贫血、佝偻病、单纯性肥胖等情况的儿童应当分析其原因，给出指导或转诊的建议。对口腔发育异常（如唇腭裂）、龋齿、视力低常或听力异常儿童应及时转诊。五、服务流程儿童保健门诊应相对独立分区（最好与预防接种门诊相邻，与疾病门诊分隔开），环境温馨，符合儿童特点。布局与服务流程合理。询问两次随访间发育和患病情况体格检查和生长发育评估健康指导，包括科学喂养、合理膳食、生长发育、疾病预防、预防意外伤害和口腔保健等分析原因，进行针对性健康指导或及时转诊。可疑或异常出院后1周内3岁询问一般情况及预防接种和先天性疾病筛查情况观察家居环境、进行体格检查等指导新生儿护理和母乳喂养需疫苗接种:若无禁忌症，按照免疫程序进行预防接种。接种后观察30分钟，无异常可回家。填写预防接种记录。正常4岁5岁满月3月龄12月龄8月龄6月龄30月龄24月龄18月龄6岁不需疫苗接种告知下次健康管理或疫苗接种时间六、服务要求（一）儿童保健门诊业务用房、设备设施开展儿童健康管理的乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）应当具备所需的基本设备和条件。1、业务用房：应设立体格测量室（12㎡）、健康体检诊室（15㎡）、听力筛查室（12㎡）等。2、基本设备设施：体重计（杠杆式磅秤或电子秤）、卧式量床、身高计、儿童血压计、体温计、听诊器、诊查床、诊查桌、聚光手电筒、评价表、软皮尺、取暖设施等。测量3岁以内儿童身长用（卧式量床）测量3岁以上儿童身高和坐高用（身高计）杠杆式磅秤电子秤弹簧秤（不宜用）视力表灯箱（4岁以上）视力表灯箱（4岁以下）听性行为观察法：在条件有限的单位，对6个月到36个月小儿可选用听力评估仪做听力筛查。频率设定在2000赫兹，房间噪声小于40~50db，检查时，婴幼儿可由