2、城乡居民健康档案管理服务规范

居民健康档案河南省全科医学培训中心曹继轩文库专用22009年4月6日，中共中央国务院出台的关于深化医药卫生体制改革的意见和实施方案，其中明确提出要“促进基本公共卫生服务均等化”，使城乡居民平等的享有基本公共卫生服务的权利。第一章居民健康档案管理服务规范解读文库专用3中央财政下拨2009年基本公共卫生服务补助资金104亿元。这标志着城乡居民免费获得基本公共卫生服务迈出了实质性的步伐。文库专用4根据国家新医改要求，从2009年开始，国家基本公共卫生服务项目主要包括：逐步在全国统一建立居民健康档案，并实施规范管理；定期为65岁以上老年人做健康检查；为3岁以下婴幼儿做生长发育检查；为孕产妇做产前检查和产后访视；为高血压、糖尿病、精神疾病、艾滋病、结核病等人群提供防治指导服务。文库专用52009年10月，《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》正式颁布2011年又发布了新的规范国家基本公共卫生服务工作规范（2011年版）新增服务项目和内容有：1、将儿童保健管理人群从0-3岁扩大到0-6岁，并增加儿童口腔保健等服务内容；2、增加孕产妇、65岁以上老年人等重点人群检查项目，增加健康教育服务内容，提高服务频次；3、增加高血压、糖尿病、重性精神疾病患者管理人数；4、增加基层医疗卫生机构能够承担的公共卫生事件应急处置和食品安全信息报告、职业卫生咨询指导等服务项目2009年版《规范》有10项服务项目2011年版《规范》有11项服务项目5、利用各种健康主题日开展公众健康咨询活动每个社区卫生服务中心、乡镇卫生院至少9次/年6、修改了编号：16位→17位7、明确了不同重点人群的辅助检查项目具体内容城乡居民健康档案管理服务规范健康教育服务规范预防接种服务规范0～6岁儿童健康管理服务规范孕产妇健康管理服务规范老年人健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范2型糖尿病患者健康管理服务规范重性精神疾病患者管理服务规范传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务规范卫生监督协管服务规范文库专用9第二章居民健康档案概述居民健康档案是以个人健康为核心，动态测量和收集生命全过程的各种健康相关信息，为满足居民个人健康管理需要而建立的信息资源库。健康档案是卫生保健服务中不可缺少的工具。它是居民健康管理过程的规范、科学记录。健康管理：疾病防治、健康教育、健康促进文库专用10四个要素贯穿整个生命过程涵盖各种健康相关因素以个人健康康为核心信息多渠道动态收集文库专用11目的和意义基层卫生服务规范化实施预防保健服务卫生资源合理利用评价服务质量科学决策与管理满足居民卫生服务需求教学科研文库专用12健康档案管理要素服务对象辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民主要分为两大类乡镇卫生服务机构就诊（或参加周期性健康体检、寻求健康咨询、指导等）的农村常住居民。重点管理人群，以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、重性精神疾病患者等人群为重点。文库专用13确定需要建立个人健康档案的服务对象首次就诊者:在自愿原则的基础上重点管理人群:按有关管理要求和规定建立建立居民健康档案的基本要求一、资料的真实性：资料必须能真实反映社区居民的健康状况。健康档案除具有医学效应外，还具有法律效应。二、资料的科学性：居民健康档案是一种医学信息资料，因而应具有可交流性，这就要求资料记录的规范化，各种图表、文字描述、单位使用等都要符合有关规定要求。三、资料的完整性：①所建的健康档案一定要齐全,一份完整的社区卫生服务档案，应包括个人、家庭和社区三个部分；②所记的内容必须完整，能反映病情、就医背景、病情变化，潜在的危险因素，问题的评价结果，处理计划等，并能从生物、心理、社会三个层次去记录。四、资料的连续性：健康档案是以问题为导向的记录方式，把个人的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以累加，从而得到了资料的连续性，要保持资料的连续性，这就要求全科医师必须善于观察，勤于记录。五、资料的可用性：居民健康档案记录了居民的完整健康信息，因此理想的健康档案不是死档案，而应是保管简便、查找方便、能充分发挥使用价值的“活”档案。社区居民健康档案个人家庭社区一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、社会及经济状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等的资料信息以社区为范围，通过入户居民卫生调查、现场调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出的社区卫生诊断内涵内涵内涵健康档案概念与内涵居民个人健康档案以问题为导向记录以预防为导向记录病人的基础资料、健康问题目录、问题描述、病程流程表、化验及检查的项目及结果、转会诊记录等周期性健康检查、预防接种、儿童生长与发育评价、病人教育、危险因素筛查及评价等个人健康档案概念与内涵问题描述家庭主要问题目录家庭评估资料家系图家庭的基本资料居民家庭健康档案家庭档案概念与内涵文库专用22建立居民健康档案的基本原则自愿与引导相结合体现健康管理和连续性服务的特点健康档案的建立谁来建？＊专业预防保健人员：预防专干、妇幼专干＊卫生院指定的专职或兼职公共卫生服务人员＊卫生院和村卫生室医师怎么建？＊辖区居民到卫生院、卫生室接受服务时。看病、预防接种、咨询、体检＊入户调查＊疾病筛查……确定建档对象询问分类建立健康档案归档保管调用、更新发放居民健康信息卡基本程序服务对象分类到乡镇卫生院就诊（或寻求健康咨询、指导等）的本社区（辖区）常住居民社区卫生服务重点管理人群本社区常住中老年人、育龄期和更年期妇女、孕产妇、0～6岁儿童、高血压及糖尿病等部分病种的慢性病病人建档对象的确定本社区常住人口尚未建立健康档案愿意建档确定建档对象到中心就诊者否是您建立过个人健康档案吗？尚未建档您的健康档案信息卡？由护士调取就诊者健康档案交至接诊医生您愿意建立个人健康档案吗？（解释健康档案作用）还不想建立同意建立建立个人健康档案管理人群社区重点老年人育龄期、更年期妇女孕产妇0-3岁儿童慢性病病人入户服务疾病筛查新生儿访视服务对象分类否责任人员调取并携带受访者健康档案入户服务确定建档对象您是在本社区常住吗？复诊首诊已经建档预约建档即时建档入户前责任人员查询受访者是否建立了健康档案是更新档案内容更新档案内容携带相关材料做好建档准备社区居民健康档案管理服务流程图60-6岁儿童社区居民健康档案管理服务流程图（续）个人健康档案的维护填写居民个人健康档案信息卡整理装袋填写个人基本情况表一般人群复诊者慢性病病人育龄期、更年期妇女老年人0-3岁儿童孕产妇到中心复诊或随访者出示居民个人健康档案信息卡，由护士从健康档案室调取复诊者健康档案，送至接诊医生诊桌。入户服务或随访重点管理人群由责任护士或医生从健康档案室调取管理对象健康档案。询问病情，并填写接诊记录；对需要转、会诊者，填写转、会诊记录填写相应病种患者随访表填写妇女健康管理随访表填写老年人健康管理随访表填写孕产妇健康管理随访表填写预防接种信息登记表填写0-3岁儿童健康管理随访表更新长期性问题目录更新暂时性问题目录居民健康档案室(处)核查填写内容的完整性、准确性建立个人健康档案一般人群复诊者更新年检表日常复诊或随访年度复诊或周期性健康检查必要时更新个人基本情况表调取档案重点管理人群个人健康档案建立填写健康管理年检表填写各相关服务记录表填写问题目录填写档案封面发放给居民慢性病病人老年人育龄期、更年期妇女重点管理人群0-60-6档案的保存保管条件要求：＊具有必需的档案保管设施设备＊防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求＊指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作目标要求＊保证健康档案完整、安全方法：＊医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放＊可以家庭为单位集中存放保管＊有条件的地区录入计算机，建立电子化健康档案乡镇卫生院入户服务服务地点日常复诊或随访者服务对象档案调用年度复诊或周期性健康检查出示居民信息卡导诊人员到健康档案室调取健康档案并转交给接诊医生或责任医生由入户服务的医护人员到健康档案室调取相应服务对象的个人健康档案一般人群入户服务社区重点管理人群随访居民健康档案的维护－调用乡镇卫生院入户服务服务地点日常复诊或随访者服务对象档案更新年度复诊或周期性健康检查一般人群入户服务社区重点管理人群随访对一般复诊填写接诊记录和/或其它应记录的项目，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由接诊医生将居民健康档案汇总、归档。对重点管理人群，由责任医生填写居民个人健康档案中的接诊记录或相应的随访表，并补充或更新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由责任医生将居民健康档案汇总、归档。对年检者接诊医生或责任医生应根据年检表的内容，为就诊者进行检查，并填写新一年度的健康管理年检表，同时，根据情况补充或更新居民个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕，由接诊医生或责任医生将居民健康档案汇总、归档。居民健康档案的维护－更新文库专用31入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。所有的服务记录由责任医生或档案管理人员统一汇总、及时归档。居民健康档案可与新农合医疗工作相结合。文库专用32加强信息化建设，逐步创造条件利用计算机管理健康档案。第三章居民健康档案的主要内容建档对象辖区内居民常住居民重点人群常住人口居住半年以上的户籍及非户籍居民＊中国公民＊在本辖区内居住＊居住半年以上重点人群0～6岁儿童孕产妇老年人（≥65岁）慢性病患者重性精神病重点疾病疾病高血压糖尿病艾滋病结核病精神疾病建档内容个人基本信息健康体检重点人群健康管理记录其他医疗卫生服务记录个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□性别0未知的性别1男2女9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍□民族1汉族2少数民族□血型1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：1否2是3不详□/□文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详□职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他□/□/□药物过敏史1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他。□/□/□/□基本信息表（二）既往史疾病1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12其他□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月手术1无2有：名称1时间/名称2时间□外伤1无2有：名称1时间/名称2时间□输血1无2有：原因1时间/原因2时间□家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称□残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾□/□/□/□/□/□个人基本信息基础信息＊身份识别信息＊社会特征信息基本健康信息＊药物过敏史＊既往史＊家族史＊遗传病史＊残疾情况身份识别信息