中国医疗体制改革与卫生服务业的发展

人类发展论坛2006健康与发展国际研讨会背景报告1中国医疗体制改革与卫生服务业的发展清华大学经济管理学院课题组①卫生服务业发展的目的是满足人民由健康需求所派生出来的医疗保健需求。卫生服务业发展所要解决的两个基本问题是，全社会应投入多少资源到医疗卫生行业中，来满足人门的医疗保健需求？社会采用什么样的规则将这些资源在不同的人群中分配？从这一角度看，卫生服务业发展的核心并非是其能为一国经济发展直接贡献多少份额，能直接带来多少就业；判断一国卫生服务业发展的好坏应是在满足一定的社会价值观的前提下，医疗卫生体系是否高效地利用资源满足人们的医疗保健需求，促进人民的健康。事实上，在许多发达国家，政策制定者和学者常常为卫生服务业占用了过多的GDB份额而忧心忡忡。基于卫生服务业的这一特性，本文将不考虑卫生服务业发展在拉动经济增长，提供就业机会方面的问题，而将重点放在医疗卫生体制的改革和设计问题上。卫生行业的主要产品――医疗服务作为一个经济品具有许多特别的性质，如产出结果的不确定性，医患双方以及医疗保险领域的信息不对称和道德风险问题；同时，出于社会伦理价值观的要求，卫生资源在居民间的配置要满足一定的公平性要求，即所谓“市场无权决定生死”观点。这些问题使得医疗卫生体制的设计在世界各国都是一个非常困难的问题。在发达国家中，关于医疗卫生体制的改革始终是政策制定者、学者以及公众关注的一个热点问题。在我国，最近一段时期对于医疗卫生体制改革的讨论相当丰富而激烈。2005年7月28日，国务院发展研究中心发布了题为《对中国医疗卫生体制改革的评价与建议》的报告，吸引了广泛的关注，将医改讨论推向了一个新高潮。这一场讨论将极大地促进我国医疗卫生体制的改革进程，甚至可能催生新体制的诞生。出于以上考虑，本文的目标即是在回顾我国卫生服务业的发展历程，医疗卫生体制的改革进程以及国际上医疗卫生体制改革经验的基础上，为我国医疗卫生体制设计一个初步的方案。全文如下安排：首先是回顾改革开放以来我国卫生服务业的发展，并将其与部分发达国家做比较；其次是评论性回顾改革开放一来我国医疗卫生体制的改革过程；然后是对发达国家现代医疗卫生体系建立和改革经验的总结和评论；最后是提出我们设计的方案。一、改革开放以来我国卫生服务业的发展历程与国际比较我国医疗卫生行业的发展，在计划经济时期曾被世界银行誉为奇迹。但是，随着我国市场经济主体地位的确立，卫生行业的发展必须适应这一事实。在改革开放后，我国的卫生服务业依然取得了很大的发展，但也存在很多的问题。以下首先从卫生资源、医疗服务、医疗费用和卫生系①本文为国家发展改革委员会“促进服务业发展政策研究”课题的分报告之一，该课题由清华大学经济管理学院课题组承担，主持人为白重恩。本文的主要执笔人为汪德华和白重恩。人类发展论坛2006健康与发展国际研讨会背景报告2统发展的目标人民健康水平角度来展示我国卫生服务业的发展历程，其次将我国卫生服务业发展的现状与OECD国家进行对比。（一）我国卫生服务业的发展历程1．卫生资源：机构和人员图1显示的是1960年以来我国卫生机构的数量变动趋势。其中，卫生机构总数和门诊部数量在1995－1996年间有个大的增长，这主要的原因是统计上的变动：在1995年之前未将私人诊所纳入统计中，在其后将其计算为门诊部。从图1中可见，我国卫生机构总数量曾在1970年代有短暂的减少，到改革开放初期得到恢复，其后一直变动不大。代表公共卫生部分的妇幼保健院、疾病预防控制中心的机构数量在改革开放后的变动很小，仅在2000年左右有微小的下滑。从结构上看有一个值得注意的问题是，自改革开放以来，主要为城市人口服务的医院的单位数持续上升，主要为农村人口服务的乡镇卫生院数量自1994年以后一直持续下滑。这一方面反映了我国农村医疗卫生事业发展不足，农民就医的可及性下降的事实；但另一方面也应看到，这一趋势是与我国城市化比例不断提高的现实相适应的。图1：中国主要年份卫生机构数统计中国主要年份卫生机构数统计(1960--2004)0102030405060196019701978198119831985198719891991199319951997199920012003年份合计（单位：万个）门诊部（单位：万个）医院（单位：千个）乡镇卫生院（单位：千个）妇幼保健院（单位：千个）疾病预防控制中心（单位：千个）注：①卫生机构不包括村卫生室；②医院不包括妇幼保健院和专科疾病防治院；③２００２年起，卫生机构数不再包括高中等医学院校本部、药检机构、国境卫生检疫所和非卫生部门举办的计划生育指导站（中心）人员数；④１９９６年以前的卫生院指乡镇卫生院；⑤门诊部（所）包括门诊部、诊所、卫生所、医务室和护理站，１９９６年以前门诊部（所）不包括私人办诊所。资料来源：《中国卫生统计年鉴2005》。图2显示的是各种卫生机构的床位数。医疗部门的床位数是其服务能力的一个直接反映指标，人类发展论坛2006健康与发展国际研讨会背景报告3这一指标较机构数量更能准确反映我国卫生服务业的发展。从图2可见，改革开放以来我国医疗机构的床位数量大幅增加，尤其在医院部门拥有的床位数量上反映得更为明显。图2同样反映出，乡镇卫生院拥有的床位数量处于缓慢过程中，这与图1中反映的乡镇卫生院数量不断下降是一致的。图2：中国主要年份卫生机构床位数中国主要年份卫生机构床位数0100200300400196019701978198119831985198719891991199319951997199920012003年份万张合计医院乡镇卫生院妇幼保健院资料来源：《中国卫生统计年鉴2005》。如果从人均拥有的卫生技术人员人数看，我国自1949年后有着大幅增长，在改革开放后也处于不断的增长中。在1980年，我国每千人口拥有卫生技术人员为2.85个，其中医生为1.17个，护士为0.47个；到了2004年，这些数字分别为3.46个、1.5个和1.03个。其中人均护士数量增幅相对较大。表1还显示，自1949年至1980年间，市级和县级人均卫生技术人员均有大幅增加，但是两者之间的差距却在不断拉大。由于我国市级医院主要为城市人口服务，县级医院主要为农村人口服务，这实际上也说明了这段时间内城乡之间医疗资源的配置情况。自1980年到2004年，趋势发生了改变，县级人均卫生技术人员数量还在增长中，但市级人均卫生技术人员数量却在下降。这一结论无论按人均医生数量还是人均护士数量来判断都是如此。这说明城乡之间医疗资源配置的差距在不断缩小中。结合上文的分析，我们可大体推知发生这样的变化的原因并非是分子的变动，而是分母的变动。事实上，我国1980年的城镇人口的比例为19.4％，而2004年城镇人口的比例已达到41.8％。因此，虽然为农村人口服务的医疗卫生技术人员在减少，而为城市人口服务的医疗卫生技术人员在增加，但两者之间的差距却可能在缩小。人类发展论坛2006健康与发展国际研讨会背景报告4表1：中国主要年份每千人口卫生技术人员数统计(1949--2004)年份卫生技术人员合计市级县级医生合计市级县级护士合计市级县级19490.931.870.730.670.70.660.060.250.0219551.423.491.010.811.240.740.140.640.0419602.375.671.851.041.970.90.231.040.0719652.115.371.461.052.220.820.321.450.119701.764.881.220.851.970.660.291.10.1419752.246.921.410.952.660.650.411.740.1819782.577.731.631.082.990.730.421.740.1819802.858.031.811.173.220.760.471.830.219853.287.922.091.363.350.850.611.850.319903.456.592.151.562.950.980.861.910.4319953.595.362.321.622.391.070.951.590.4919983.645.32.351.652.341.1111.640.5119993.645.242.381.672.331.141.021.640.5220003.635.172.411.682.311.171.021.640.5420013.625.152.381.692.321.171.031.650.5420023.41……1.47……1……20033.424.842.191.482.080.9711.590.520043.464.932.161.52.120.951.031.630.5资料来源：《中国卫生统计年鉴2005》。虽然从人均卫生技术人员数量来看，我国在改革开放以来的城乡之间的医疗资源配置差距相对减小，但是绝对的差距依然存在。2004年我国城市人口每千人拥有2.12个医生，但农村每千人口拥有却不到1个医生。城乡之间卫生资源的这种配置模式，一方面是适应了我国大量农村人口临时流动到城市的现实，另一方面也导致农村人口医疗服务可及性差，反映了医疗资源城乡之间配置上的不平等。图3显示的是为乡村医生、卫生员与接生员在1980到2004年间的变动情况。这些所谓的“赤脚医生”在解放后为改善中国农村的医疗卫生条件作出了很大的贡献。即使在今天，这些扎根于农村的乡村医生为改善农村居民的医疗可及性，对于解决农村居民日程的医疗需求也是至关重要的。图3显示，这些非正式机构的农村卫生技术人员也处于不断减少过程中。乡村医生和卫生员的人数，无论是按人口平均，还是按照村庄数量平均都是略有下降。在1980年，农村平均每村乡村医生和卫生员为2.1个，平均每千农业人口乡村医生和卫生员数为1.79个，到2002年分别下降为1.25个和0.98个。人类发展论坛2006健康与发展国际研讨会背景报告5图3：中国主要年份乡村医生、卫生员与农村接生员统计中国主要年份乡村医生、卫生员与农村接生员数统计（１９８０--２００４）0123456719801985199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004年份平均每村乡村医生和卫生员平均每千农业人口乡村医生和卫生员农村接生员（单位：万人）资料来源：《中国卫生统计年鉴2005》。2．医疗服务图4：中国历年乡镇卫生院医疗服务及病床使用情况统计(1981--2004)图4显示的是1981年以来乡镇卫生院提供医疗服务的情况。从图中可见，自1981年以来，各项指标所代表的乡镇卫生院所提供的医疗服务都有不同程度的下滑。从诊疗人次看，自1981年来乡镇卫生院的该项指标一直平稳下滑。从乡镇卫生院的病床周转次数和病床使用率来看，虽有波动，但下滑的趋势没有改变。从入院次数和病人的平均住院天数来看，也存在类似的趋势。结合上面的分析，乡镇卫生院提供医疗服务的数量存在下滑的趋势，同样存在需求和供给两方面的原因。从需求方面看，自改革开发以来，我国的城市化比例不断提高，同时大量的农民工进程使得对于乡镇卫生院的医疗服务需求下降；从供给方面看，由于财政体制变化的原因，改革开发以中国历年乡镇卫生院医疗服务及病床使用情况(1981--2004)0102030405060198119831985198719891991199319951997199920012003年份诊疗人次（）病床周转次数病床使用率平均住院天数入院次数（百次）人类发展论坛2006健康与发展国际研讨会背景报告6来我国乡镇卫生院所获得的投入大幅下降，这使得部分地区的乡镇卫生院几乎陷入瘫痪状态，从而使其供给能力下降。从主要为城市人口服务的医院的各项指标来看，其提供的医疗服务波动趋势较为明显。图5显示的是医院以及其中的综合医院的诊疗次数和急诊次数。从图中可见，在1992年以前，无论是综合医院还是从医院整体来看，两项指标都处于不断上升的趋势，在1992年之后，处于下降趋势；但从2002年