临床药师提供药学服务的实践与体会

1/4临床药师提供药学服务的实践与体会石卫峰（上海市交通大学附属第一人民医院药剂科，上海市，200080）摘要：临床药师作为医疗工作团队的新成员，应该通过参与具体病人的诊治过程来提高临床合理用药能力，通过良好的沟通技巧来尽快融入团队，提供“以病人为中心”的药学服务。关键词：临床药师；药学服务；工作方式临床药师是临床医疗治疗团队成员之一，应坚持通过临床实践，发挥药学专业技术人员在药物治疗过程中的作用，在临床用药实践中发现、解决、预防潜在的或实际存在的用药问题，促进药物合理使用。笔者作为临床药师，在我院普外肝移植科提供临床药学服务，通过参与医疗查房、药学查房、审核医嘱等方式，参与病人个体化药物治疗方案的制定，竭尽所能保证患者的用药安全。以下是参与临床用药实践的三个病例：病例一：患者，男，51岁，82.5kg，无诱因下出现腰背部酸痛不适，于当地医院就诊，超声提示“双肾结石，双肾积水”，后赴上海就医。2009年11月10日入本院泌尿外科进一步诊治，入院后针对尿路感染进行治疗。术前B超检查意外发现肝脏占位，进一步上腹部CT增强提示右肝后下段占位，原发性肝癌可能，AFP10.79ug/ml，11月24日经普外科会诊后转普外肝移植科优先治疗肝癌。患者予12月8日上午在全麻下行肝右叶肝段切除术，术顺安返。术后予预防感染、抑酸，保肝及营养支持治疗。其中抗菌药物使用头孢替安2g+NS100ml，bid和奥硝唑氯化钠注射液100ml，bid静脉滴注预防感染。患者手术当天下午6pm时体温37.8℃，术后第一天上午（12月9日）医师停用头孢替安，改用头孢吡肟2g+NS100ml，bid。药师认为更改抗菌药物并无明确指征，根据卫生部“38号文件”，肝胆系统手术预防感染推荐第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦【1】，所以查房后单独与主管医师交流，询问更改抗菌药物的理由，医师表示患者手术时间比较长，感染风险大，故改用高级别的抗菌药物。药师保留意见，医师坚持更改药物方案。患者12月9日下午6pm时38.6℃，术后第二天（12月10日）上午医师又加用异帕米星注射液0.4g+NS100ml，bid；患者12月10日下午6pm时38.8℃，血常规示白细胞14300/mm3，中性粒细胞比例83.9%，肝酶明显升高，ALT464U/L,AST431U/L，胆红素正常范围，患者的手术切口处无红肿，有少量渗出。2/412月11日药师审核该患者医嘱后，向主管医师询问加用异帕米星的原因并提出剂量过大。医师回答考虑患者存在尿路感染，尿常规提示高倍镜下白细胞4-6个，所以针对革兰阴性杆菌加用异帕米星。药师当即表示加用异帕米星没有明确指征，尿路感染的常见病原菌主要是革兰阴性杆菌，当时已经使用了头孢吡肟，头孢吡肟为第四代头孢菌素，系广谱抗菌药物，对多数革兰阳性球菌有良好抗菌作用，并且对革兰阴性菌的抗菌作用也十分强大，单纯性下尿路感染和复杂性尿路感染也是它的适应症。异帕米星是新一代氨基糖苷类药物，对大肠埃希菌、枸橼酸杆菌、克雷伯杆菌、肠杆菌、沙雷杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌等有很强的抗菌作用，主要用于革兰阴性杆菌严重感染，特别是对其它氨基糖苷类药物包括对阿米卡星耐药菌株所致感染【2】。所以该病人使用头孢吡肟和异帕米星联合治疗，属重复用药。而且异帕米星成人常用量一日400mg，分1～2次给药，但医嘱中给予每次400mg，每日2次的用量，明显剂量偏大，增加了发生不良反应的可能性。医师听完药师的分析后，表示认同药师的意见，立即停用了异帕米星。患者继续使用头孢吡肟和奥硝唑治疗，之后患者每日最高体温波动在37.8℃和37℃之间，感染得到控制，12月14复查血常规和尿常规均无异常，12月15日上午停用所有抗菌药物。病例二：患者，女，60岁，因“胰体尾占位”入院，有高血压病，药师审核医嘱时发现倍他乐克片（酒石酸美托洛尔）12.5mg，po，qd和百路达3/4片，po，qd（自备）的医嘱，感觉很奇怪，因本院的百路达产品只有银杏叶片，银杏叶片怎么每次服用3/4片呢？带着疑问，对该患者实施了药学查房，询问患者目前所服药物的情况。患者自诉服“百路达”和倍他乐克降压，药师亲自查看患者所说的“百路达”药品后发现，此“百路达”是上海信谊百路达药业有限公司生产的酒石酸美托洛尔片，并非银杏叶片。患者对药物的表述不清以及住院医师采集病史过程中的疏忽造成了这样的误会。药师随即告知主管医师这一情况，医师再次跟病人确认后停用了患者自备的酒石酸美托洛尔片。现在临床上存在“一品两规”的现象，不少医师习惯使用药物的商品名甚至是品牌名，对一些药物的通用名却并不熟悉，因此容易发生上述误会。本病例由于药师的及时发现，患者避免服用了对她而言剂量偏大的酒石酸美托洛尔片，否则容易造成低血压等不良反应。因此笔者认为对新入院患者进行药学查房十分必要，这是一个了解患者用药依从性、基础疾病和其他影响药物使用因素的机会，药师可以通过与患者的交谈评估患者的药物知识与自主用药的能力【3】，有利于药师更有针对性的制定药学监护计划，有利于提高患者住院治疗的疗效。3/4病例三：患者，男，64岁，因“多囊肝多囊肾”拟行肝肾联合移植入院，入院第4日体温最高达到39.0摄氏度，血常规白细胞绝对计数19.5*109/L，尿常规尿蛋白（+++），医师诊断为肾囊肿感染，医嘱头孢他啶（凯复定）2g+0.9%氯化钠100ml，每天二次静脉滴注。药师查看患者的化验指标时发现病人入院时血肌酐227umol/L，计算内生肌酐清除率仅为23ml/min。药师考虑到头孢他啶几乎全部通过肾小球滤过而从肾脏排泄，对患有肾功能损害的病人应降低剂量以代偿其减慢的排泄功能。因此建议医师应根据病人肾功能损害程度来调整头孢他啶的用量，应给予1g的首次负荷剂量后，再给予每次1g，每天一次的维持量。医师认可药师的建议，根据药师建议修改医嘱，用药2天后患者感染得到控制，体温37.4摄氏度，复查血常规白细胞绝对计数8.5*109/L，血肌酐232umol/L，肾功能未进一步恶化。事后药师查阅凯复定的说明书，发现注意事项中提到对肾功能不全而造成尿量暂时或持续减少的病人，常用剂量也可发生血清抗生素浓度增高及半衰期延长，高浓度凯复定用于这些病人会引起癫痫发作、脑病、姿势保持不能和神经肌肉兴奋等中枢神经系统的不良反应。因此药师及时将这一信息告知主管医师，在患者使用头孢他啶期间，同医师一起关注患者是否出现这方面的不良反应，患者最终并未出现中枢神经系统的不良反应。虽然说患者使用原剂量的头孢他啶也不一定会出现上述不良反应，但是临床药师参与到患者药物治疗方案的制定，特别是特殊生理、病理状态下患者的个体化用药，可以促进患者的用药安全，减少潜在有害药源性损害的发生。总之，在一年多的临床实践中，通过参与一个个临床病例的诊治过程，应该说笔者获益匪浅。笔者认为参与临床治疗比较好的方式可以是从具体患者的具体病种出发，先有目的性的学习相关疾病的诊治常规，之后重点关注药物治疗方面需要注意的情况，再参与特殊患者个体化药物方案的制定，进一步观察患者用药疗效和不良反应情况，治疗结束后及时总结。与医生、护士及患者保持良好的沟通也十分重要。临床药师可以从医师、护士那里学习到许多有用的临床实践经验，良好的沟通有助于建立药师与医护人员的融洽关系，并促进药师与医师、护士的密切合作，从而真正融入医疗团队，更好地发挥临床药师的作用。与患者保持有效沟通同样是参与临床治疗中必不可少的重要环节。临床药师可以在患者的入院教育中，熟悉患者的基本情况，初步评估其用药依从性，并且通过提供主动的、高质量的药学服务取得患者的信任，增强患者对自身疾病和药物治疗的认识，为后续治疗过程中的良好交流奠定基础，进而提高其对药物治疗的依从性，保证临床疗效。4/4参考文献：[1]卫生部.卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知.卫办医政发[2009]38号.[2]张永信.氨基糖苷类抗生素的临床地位及主要品种.上海医药，2004，25（3）：104-105[3]LarryEBoh.药学临床实践指南［M］.北京：化学工业出版社，2007.306作者简介:石卫峰(1980-)，男，上海人，主管药师，学士。研究方向：临床药学。电话：[phone]转4407。电子邮件地址：[e-mail]