代谢综合症与胰岛素抵抗ppt-医脉通-一站式医学信息服务

代谢综合征与胰岛素抵抗青岛市中心医院内分泌科姚民秀代谢综合症概念的提出●1960sMchnert：“富裕综合征”●1988年由Reaven首次提出“X-综合征”●1989年Ｋaplau：“死亡四重奏”●1991年Defronzo：“胰岛素抵抗综合征”●1995年Stern提出“共同土壤学说”●1999年WHO有关“代谢综合症”的定义●2002年NCEP-ATPⅢ有关“代谢综合症”的定义●2004年中华糖尿病学会“代谢综合症”的修订意见●2005年IDF对“代谢综合症”的定义进一步修订肥胖，糖耐量异常，高血压和血脂异常代谢综合征的诊断标准代谢综合征WHO定义（1999）1.糖耐量或空腹血糖异常(IGT/IFG)或糖尿病2.胰岛素抵抗（由高胰岛素葡萄糖钳夹技术测定的葡萄糖利用率低于下位1/4位点）3.还包括以下2个及以上表现：(1)BP≥149/90mmHg(2)TG≥1.7mmol,150mg/dL和/或(3)HDL-C男性：0.9mmol/L,35mg/dL女性：1.0mmol/L,39mg/dL(4)中心性肥胖男性：腰/臀比0.9女性：0.85和/或BMI30kg/m2(5)UAER尿白蛋白排泄率≥20μg/min或白蛋白/肌酐比值≥30mg/g代谢综合征临床诊断标准:ATPIII(2002年)美国胆固醇教育计划成人组第三次报告1.腰围男性102cm女性88cm2.TG1.70mmol/L3.HDL男性1.04mmol/L(40mg/dL)女性1.30mmol/dL(50mg/dL)4.BP130/85mmHg5.FPG6.1mmol/L(110mg/dL)患者同时存在以下情况中3种或3种以上时可诊断为代谢综合征：中国成人代谢综合征定义（2004）符合以下成分中的3个或全部者为“代谢综合症”1.体重指数≥25.0kg／m2或男性腰围85cm、女性腰围80cm。2.空腹血糖≥6.1mmol／L及／或糖负荷后2h血浆糖≥7.8mmol／L及／或已确诊为糖尿病并治疗者。3.收缩压／舒张压≥140／90mmHg及／或已确诊为高血压并治疗者。4.空腹TG≥1.70mmol／L及／或空腹血HDL-C：男性＜0.9mmol／L，女性＜1.0mmol／L。5.中国人为背景的稳态模型HOMA－IR的下四分位数为切割点判定胰岛素抵抗，IDF诊断标准（2005年德国慕尼黑）中心性肥胖：（不同种族可有自己的正常值）欧洲男性腰围≥94cm欧洲女性腰围≥80cm加下列4项中的任何2项：1.TG150mg/dL(1.7mmol/L),或应用降TG药物2.HDL：男性40mg/dL(0.9mmol/L)，女性50mg/dL(1.1mmol/L),或应用升高HDL药物者。3.BP:收缩压＞130或舒张压＞85mmHg,或已确诊高血压并进行治疗者。4.FPG＞100mg/dL(5.6mmol/L),or已确诊为糖尿病2型者MS的概念：争议与共识并存MS主要特征是多重代谢危险因素聚集主要病理生理机制涉及腹型肥胖和胰岛素抵抗（IR)等主要临床后果是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）和糖尿病但关于MS的定义，诊断标准，发病机制和防治措施争议颇大。争议1：MS是否存在及是否应该临床诊断？ADA和EASD：MS是一连串心血管危险因素的混合,其诊断的医学价值不清楚MS的心血管疾病危险不大于各部分的总和针对MS的治疗亦与针对各成分的治疗相同ADA和EASD不建议临床诊断MSAHA/NHLBI，IDF确认支持应用MS临床诊断，IDF并出台MS全球共识争议2：MS的工作定义不同MS的工作定义有10余种之多1999年WHO:以IR作为诊断的必要指标；是以学术研究为目的制定2001年ATPⅢ：没有规定IR或肥胖作为诊断的必要指标2005年IDF：以腹围作为诊断的必要指标，并规定了不同种族的标准ATPⅢ和IDF以临床筛选高危人群为目的制定，有强的操作性。WHONCEP-ATPIIIIDF胰岛素抵抗有不要求不要求肥胖WHR≥0.90(男)；≥0.85(女)腰围≥102cm(男)≥88(女)腰围（必需指标）或BMI＞30kg/m2不同种族有不同的标准BP≥160/90≥130/85(mmHg)≥130/85(mmHg)脂质TG≥150和/或TG≥150(mg/dl）TG≥1.7(mmol/L）HDL-c＜35(男)HDL-c＜40(男)HDL1.03(M)HDL-c＜39(女)HDL-c＜50(女)1.29(F)糖耐量IGT、DM、IRFPG＞110mg/dlFPG＞5.6mmol/L有不要求不要求WHO：≥2项；(IR)NCEP-ATPIII：≥3项?腹围+另外任两项：由高胰岛素葡萄糖钳夹试验测定的葡萄糖利用率低于下1/4分数争议3：MS的病因或核心环节？MS的主要病因和机制肥胖和脂肪组织功能异常:腹型肥胖和“脂毒性”的作用胰岛素抵抗多种介导MS具体成分的独立因子(如来源肝、血管和免疫的分子)组合中心性肥胖与IR“核心”之争？中心性肥胖与IR“核心”之争的意义？AHA/NHLBI，IDF，ATPⅢ:强调中心性肥胖作为首要的致病因素ACE/AACE,WHO：强调IR的核心作用ADA/EASD：不认同MS，认为MS缺乏统一的致病因素由于肥胖和IR密切相关，区别两者的因果关系困难，故IDF认为MS病因不明，中心性肥胖和IR可能是其基本病因。因此提出肥胖是MS的始动因素，而IR是MS的中心环节MS的共识尽管存在多种争议，但ADA,IDF等各重要国际组织仍对以下达成共识：某些“代谢性“危险因素倾向于共同存在而非机遇所致这些危险因素单个或多个联合作用增加心血管疾病和糖尿病的发病风险在发现一种危险因素后要主动寻找其他危险因素，一并予以干预MS并非单一因素所致的，界限清楚的疾病单元什么是胰岛素抵抗?胰岛素抵抗（InsulinResistance,IR):是指一定量的胰岛素与其特异性受体结合后生物效应低于正常预计水平表现为胰岛素抑制肝葡萄糖输出的作用减弱；外周组织尤其是肌肉、脂肪组织胰岛素介导的葡萄糖摄取减少及代谢损害(部位：肝脏、肌肉、脂肪。发生率：正常人25%、IGT75%、糖尿病85%)代谢综合征选择性通路的影响代谢信号传导通路生长信号传导通路糖脂代谢异常异常血糖升高影响心血管系统的生物活性参与恶性肿瘤发生刺激卵巢分泌雄激素异常增多基因转录、细胞增殖血压升高，动脉粥样硬化PCOS血脂异常MS及IR的分子机制研究进展分子机制研究进展炎症反应与胰岛素抵抗氧化应激与胰岛素抵抗内质网应激与胰岛素抵抗炎症与胰岛素抵抗的关系胰岛素抵抗多种炎症因子受体后信号通路IRS-PI3K炎症脂肪细胞，肝脏，骨骼肌加重促进分泌炎症和胰岛素抵抗相互促进，互为因果氧化应激与胰岛素抵抗肥胖、能量过剩，进入脂肪组织的葡萄糖增加，脂肪组织中的内皮细胞摄取葡萄糖增加，导致线粒体过度产生ROS，造成氧化损伤高糖也能促进脂肪细胞产生过多的ROS氧化应激引起胰岛素抵抗的机制过多的ROS激活NF-κB、p38MAPK、JNK和己糖胺通路，导致IRS丝氨酸磷酸化，影响正常的酪氨酸磷酸化ROS减弱3T3-L1脂肪细胞GLUT4的产生和转位ROS通过影响脂肪细胞的分泌功能参与IR的发生氧化应激对胰岛素信号传导的“双重”意义短暂适量的ROS是胰岛素信号通路所必需的，发挥正向调节作用，使胰岛素介导的葡萄糖转运发挥最大效能过量和长时间的ROS会引起IR，导致胰岛素作用的缺陷。内质网应激与胰岛素抵抗内质网应激：由于某种原因使细胞内质网生理功能发生紊乱，导致蛋白质折叠障碍或错误折叠的一种亚细胞病理状态，表现为蛋白质合成暂停、内质网应激蛋白表达和细胞凋亡。反映内质网应激的指标：PERK，eIF-2α蛋白是否发生磷酸化内质网应激与胰岛素抵抗在肥胖状态下，脂肪组织对内质网需求增加，打破了内质网稳态，出现错误折叠蛋白，引发内质网应激，持续存在的内质网应激将激活肌醇需求激酶-1α和JNK信号通路，进而引发胰岛素抵抗。“内质网应激学说”下一个Banting奖？2004年“氧化应激学说”获Banting奖2007年“炎症学说”获Banting奖内质网应激学说？代谢综合征的危害β细胞脂毒性↑游离脂肪酸（FFA）甘油三酯↑胰岛素抵抗代偿性高胰岛素血症↑具有遗传易感性的β细胞凋亡↑高血糖胰岛的炎症反应胰岛内淀粉样物质沉积Lebovitz,Eur.J.Pharmacol.2004胰岛素抵抗进一步加重对胰岛β细胞的损害胰岛素抵抗内皮功能障碍↑粘附分子↑细胞增殖↓血管扩张血脂异常↑FFA↓脂联素↓HDL↑甘油三酯↑小而密LDL炎症反应↑CRP↑IL-6促凝状态↑PAI-1↑纤维蛋白原Lebovitz,Eur.J.Pharmacol.2004胰岛素抵抗与心血管危险因子相关IR高胰岛素血症内皮功能障碍慢性炎性反应加速动脉粥样硬化的发生心血管疾病2型糖尿病β细胞失代偿(IGT)微血管并发症MS中心性肥胖高血压血脂异常凝血纤溶异常高尿酸血症多囊卵巢综合征CusiK,DiabetesCare,2000胰岛素抵抗与代谢综合征及心血管疾病代谢综合征–对35-70岁人群心血管事件的影响0510152025冠心病心梗卒中无代谢综合征者合并代谢综合征者*P0.001.***IsomaaBetal.DiabetesCare.2001;24(4):683-689.随访时间6.9年0510152025总死亡率心血管死亡率IsomaaBetal.DiabetesCare2001;24(4):683-689.***P0.001.随访时间6.9年代谢综合征–对35-70岁人群死亡率的影响无代谢综合征者合并代谢综合征者代谢综合征的治疗胰岛素抵抗及代谢综合征治疗展望饮食、运动及减肥药物改善胰岛素敏感性针对各个代谢组分的治疗抗氧化治疗抗炎治疗伴2型糖尿病的代谢综合征:理想的治疗策略针对伴2型糖尿病的代谢综合征患者的治疗策略需要考虑:•全面改善胰岛素抵抗•控制或减少中心性肥胖•有效降糖•能够降低大血管并发症的发生2型糖尿病代谢综合征伴2型糖尿病的代谢综合征治疗目标：有效控制代谢综合征各组分：1）体重降低5%以上；2）血压125/75mmHg；3）LDL-C2.6mmol/l(100mg/dl)、TG1.7mmol（150mg/l）、HDL-C1.04mmol/l（40mg/dl）（男）或1.3mmol（50mg/dl）（女）4）有效控制血糖：--FPG6.1mmol/l（110mg/dl）--负荷后2小时血糖7.8mmol（140mg/dl）--HbA1c6.5%改善胰岛素抵抗的主要措施生活方式的改变（1）饮食习惯的改变（2）运动药物治疗（1）降糖（2）降压（3）调脂（4）抗凝（5）改善微循环药物改善胰岛素敏感性TZDs：激活特异性的核受体PPAR，改善TNF-a诱发IR；刺激GLUT-4产生和转位。二甲双胍：通过AMPK介导脂肪的氧化及减少脂肪合成，增加周围组织葡萄糖的吸收作用，同时抑制肝糖异生和肝糖输出，改善胰岛素敏感性和糖代谢ɑ-糖苷酶抑制剂:通过减少氧化应激,抗炎改善胰岛素敏感性其他:胰岛素促泌剂药物改善胰岛素敏感性在研制的药物非TZDs植物天然PPAR激动剂：CLX-0900,0901和09021,0940非TZDL-酪氨酸基高度选择性PPAR激动剂RXR拮抗剂蛋白－酪氨酸磷酸酶抑制剂针对各个代谢组分的治疗对于代谢综合征及其所包括的各项指标的治疗是预防心血管疾病策略的重要组成部分，包括降糖、控压、减重、降脂抗凝等措施。强化宣教，防治应尽早开始。目前青少年肥胖发生率逐渐升高，他们将成为潜在的代谢综合征人群。抗氧化治疗传统的抗氧化剂：VitE．TZDs,他汀类，ACEI也起部分的抗氧化作用细胞内自由基清除剂α-硫辛酸：线粒体内抗氧化剂，改善内皮功能小分子SOD或过氧化氢酶拟似剂L-丙酰基-肉毒碱：改善线粒体功能，