加强政府促使私立部门有建设性地参与基本卫生保健服务的能力

第六十三届世界卫生大会A63/25临时议程项目11.222010年3月25日加强政府促使私立部门有建设性地参与基本卫生保健服务的能力秘书处的报告1.在多数国家，卫生保健的提供涉及由公立部门提供以及一系列企业行动，后者通常称为“私立部门”或“由私人提供”。这些术语涵盖从宗教组织以及其他非政府非营利性组织到个体卫生保健开业者以及私立营利性机构和公司等众多现实情况。私人提供的卫生保健是一个不断扩张的庞大部门，在全世界卫生市场上占据的份额越来越大。卫生保健提供方面不断变化的模式向各国政府提出了新的挑战，但体现的方式在每一具体环境中可相差很大。2.在低收入国家，私人提供的卫生保健占门诊医疗的大部分，而公立部门提供的卫生保健占医院和住院服务的大部分。在南撒哈拉非洲和亚洲的多数低收入国家，小型私立营利性和私立非营利性医疗提供者已成为或正在成为门诊医疗的主要来源。这些医疗提供者的收费情况基本上得不到管制，而且采用现金支付服务费的方法。3.虽然个体开业在中等收入国家也很流行，但包括多国公司在内的大型私立机构占据直接服务提供市场的份额不断增长，尤其是在高收入部分，而且越来越多地与公立和社会保障制度争夺合同。在拉丁美洲及其他地方的中等收入国家，这导致社会等级化：富裕人群利用以保险为基础的私营卫生保健，正式就业人群利用社会保险，贫穷人群利用公立部门直接提供的医疗。4.许多高收入国家依靠广泛的私立医疗提供者网络开展门诊、医院和住院治疗，但这些国家也有与私立提供者合作的长期历史，从而导致了很高程度的管制。A63/252高收入工业化国家的管制教训5.多数高收入工业化国家对能力、价格、质量、服务水平和应有权利进行管制。它们的管制能力是在加速走向通过以公立部门或社会保障为基础的资助实现全民普及的同时经过几十年形成的。在取代医疗提供者自我管制行为的系统中，国家和社会主要行动者通过一系列管制机制越来越多地对医疗的获取、医疗提供者行为以及质量和效用进行管制。6.在1990年代作为高收入国家卫生部门特征的企业行动的规模、特征和能力在保健提供方面导致相当程度的机构重组和创新。专业团体和公司集团有很强的力量和独立性，有时对覆盖面造成不良影响。尽管如此，这些团体和集团所处的环境比以前更具竞争性，使它们更能接受经谈判产生的管制。在整体上，不需要借助于私有化以及加强卫生保健系统各机构与国家之间的相互作用就可推动企业创新，因为关于合同安排和其他条例的谈判取决于能否获得开展这些工作所需的集中财力资源。7.在任何国家背景下，如何选择最佳管制战略仍然是讨论的一个焦点，涉及干预程度，公众利益在国家管制中所占的份量，选择的管制机制，各行动者和部门在管制卫生保健提供方面的作用，以及不同类型管制之间的平衡。有效的管制需要有规定、遵守规定并具备一系列工具和措施，其中可包括经济刺激和抑制、认证、许可证、合同以及申诉的处理。8.但是，有充分的证据说明建立对卫生系统目标的信任和共识是有效系统的一个必要先决条件，涉及政策对话方面的机构和领导能力以汇集范围广泛的各方面，例如专业协会、提供医疗的公司、联盟、学术界、民间社会组织、用户代表以及政府机构。9.在利用企业提供的保健方面的经验显示管制框架和战略可包括企业的活力，而不需要放弃旨在实现高效率卫生保健服务的公共政策的责任。实现更佳结果、更高卫生公平性和全民普及的进展不是自动的，而是致力于初级卫生保健的原则和价值观、包容性领导作用、更多地依赖于公共资助和连续一贯地长期努力建设机构管制能力相结合的产物。在低收入和中等收入国家指导和管制卫生保健的提供10.在低收入和中等收入国家，基本保健的提供以及，在较少程度上，医院和住院医疗的提供由私人提供和资助为主导或广泛受其影响，通常管制较差。A63/25311.低收入和中等收入国家的卫生费用是通过分散的私人现金支出资助的，因此限制了卫生主管当局决定卫生系统绩效的能力。这些国家往往有较大部分的人口受到排挤，因为他们无力支付或面对负担过重的个人开支。这些国家往往更多地依靠未经管制或管制不当的私立医疗提供者，而公立医疗提供者的行为和做法常常类似未经管制的私立医疗提供者。12.由此造成的卫生保健提供方面的商业化在需求和供应的推动下正在迅速发展，其活跃程度常常与公立部门提供的医疗形成鲜明的对比。这种商业化不只是未经管制的私立营利性医疗提供者市场份额增加的结果，而且是公立设施中卫生保健提供方面日益增长的商业化的结果。13.在低收入和中等收入国家，经济障碍和缺乏社会保护使很大一部分人口不能获得医疗。用户对其需求了解甚少，而且对质量和费用的许多问题不能进行判断。因此，他们易受过高收费和/或质量下降（并从而造成医疗不安全）以及费用上升的影响，甚至本有能力支付的人也无法承担。14.为重振初级卫生保健利用企业活力将需要众多国家政府在战略情报、经济影响力以及管制和政策对话方面的机构能力等三个领域内取得显著进展。15.关于依靠公立、私立非营利性和私立营利性医疗提供者据称可产生的好处和缺陷方面的讨论，由于明显缺少说明事实的文献和证据而受到影响。需要一系列场景中更充分的经验信息，涉及未经管制的商业性医疗提供方面的特征、程度、发展和后果。此类信息应涵盖可及性、医疗质量、健康结果、卫生公平性和社会结果方面的短期和长期影响以及对卫生系统和卫生主管当局的信任程度。经改进的依据基础也应能使各国对关于不同类型卫生保健提供者合作和管制方面的最佳措施开展更具成效的经验交流。16.政府与卫生保健提供者开展有成效工作以及进行管制和监督的能力在很大程度上受制于卫生保健的资金供应方式。较大部分通过政府或社会保险机制支出的国家一般比较多依赖于在服务点用现金支付的国家能取得更好和更公平的健康结果；把高额政府支出和普遍致力于提供医疗和使用点的低收费或零收费结合起来的国家尤其有成效，可达到相对高水平的可及性并可限制过高的支出。17.在许多低收入和中等收入国家，低下的机构能力制约了与参与卫生保健提供的广泛行动者的建设性合作。管制机构人员配置和资金供应不足的趋势常常是以前投资减缩的结果，需要予以扭转。消费者保护组织等民间社会组织对管制医疗提供者行为的贡献常A63/254常得不到足够的认可，因此常常错过形成必要社会共识以便开展有效管制的机会。管制机构常常缺少具备所需技能和自信的职员以便转向更侧重于谈判类型的管制。政府需要重新投资于建设其管制能力的长期努力，这种努力应得到全球卫生界的更大支持。18.世卫组织的目的是汇总经验，记录最佳措施并在如何加强政府与所有各类卫生保健提供者开展建设性合作和进行有效监督的能力方面促进交流和共同学习。19.秘书处正在与会员国和各种其他机构合作，以便确定各种类型的私立营利性、私立非营利性和公立机构及个体专业人员的相应作用以及公平性、有效性、安全性和效率方面的结果。尤其注重于当前趋势对促进全民普及和以人为本的基本保健的影响，这两者是振兴初级卫生保健的两个核心政策方向。20.秘书处也在努力确认合同、特许权、向服务提供者付款、绩效管理及其他管制机制和技术方面的创新措施，宣传最佳做法样板以形成监督和管制所有各类卫生保健提供者的机构能力，并便利国家之间的经验交流和共同学习。21.执行委员会在2009年1月其第124届会议上讨论了本报告较早的版本，并要求秘书处准备一份新的决议草案1。2009年5月，第六十二届世界卫生大会决定将关于世卫组织在卫生研究中的作用和责任的临时议程项目推迟到第六十三届世界卫生大会审议2。卫生大会的行动22.请卫生大会审议如下决议草案：第六十三届世界卫生大会3，审议了关于加强政府促使私立部门有建设性地参与基本卫生保健服务的能力的报告4；1见文件EB124/2009/REC/2，第十次会议摘要记录。2见文件WHA62/2009/REC/3，会务委员会第一次会议摘要记录，第一部分；和文件WHA62/2009/REC/2，第二次全体会议逐字记录，第二部分。3关于本决议对秘书处的财政和行政影响，见文件A62/18Add.1。4分别为文件A62/18和A62/8。A63/255承认各类私立医疗提供者，包括正式和非正式的宗教组织及其它非营利性非政府组织和个体卫生保健开业者到私立营利性组织和公司，并认识到有证据说明他们在世界各地的卫生保健提供中发挥重要和日益增长的作用；注意到世界各地政府面临的挑战是与各种不同类型卫生保健提供者开展建设性的合作，合作方式根据情况可有很大差异；注意到所提供保健的费用和质量以及对健康和社会结果的影响可有很大差异，而且在管制不力或缺乏的环境中确实有理由为此担忧，但这方面的文献和依据基础在整体上很薄弱；认识到具备机构能力管理范围广泛的卫生保健提供者的政府可在提供基本卫生服务方面发挥建设性的作用；关注到有证据说明各类私立卫生保健提供者的有效参与、监督和管制在许多国家可能受到不完善的战略情报、有限的经济影响力和低下的机构能力的制约；意识到形成信任和建设性的政策对话对成功的参与、监督和管制是至关重要的；注意到初级卫生保健的振兴提供了一个政策框架，可规定基准尺度，对加强政府与公立和私立卫生保健提供者开展建设性合作并进行监督的能力进行衡量，1.敦促会员国：(1)通过包括改进信息系统和加强政策对话过程在内的手段，收集为如下方面所需的战略情报：客观评估由私立非营利性和私立营利性提供者所提供卫生保健的正负两方面问题；确认适当的战略以开展有成效的合作；以及制定管制框架以确保普遍获取社会保护和把服务提供的方向调整为以人为本的基本保健；(2)勘查和评估涉及监督和管制公立和私立部门卫生保健提供的政府部门及其它机构的能力和绩效，其中包括专业理事会、公立资助机构和国家健康保险机构等购买卫生服务的机构以及认证机构；A63/256(3)调查非卫生部门的政府和非政府实体，包括卫生消费者保护机构和患者团体，对管制卫生保健提供的可能贡献，并酌情建立机制，最大程度地提高这些贡献的价值；(4)通过充足和持久的资助、人员配置和支持，长期建设和加强这些管制机构的机构能力；(5)利用机会在国家间交流为各类卫生保健提供者的参与、监督和管制采用不同战略的经验；2.要求总干事：(1)应要求向会员国提供技术援助，支持它们努力加强卫生部及其它管制机构的能力，以便改进与全范围的公立和私立卫生保健提供者进行合作并开展监督和管制；(2)召开技术协商会，制定研究议程并促进国家间的经验交流以针对卫生保健提供者日益增长的多样化正面和负面结果获得更充分的共同了解和文献记录，从而确保尤其重视管制不力的情况以及健康、卫生公平性和卫生系统发展方面的后果；(3)还要召开技术协商会，制定研究议程并促进国家间的经验交流以便对各种战略在加强管制、监督和利用企业活力的机构能力以及各类卫生保健提供者之间良好合作方面的潜力获得更充分的共同了解；(4)通过执行委员会向第六十五届世界卫生大会报告本决议的实施进展情况。===