北京外企人力资源服务上海有限公司FESCO上海医疗报销申请

北京外企人力资源服务上海有限公司BeijingForeignEnterpriseHumanResourcesServiceShanghaiCo.,LtdFESCO上海医疗报销申请单唯一号：□门急诊*□住院*报销比例：实际报销金额：申请人姓名*：性别*：出生年月*：身份证号码*：婚姻状况*：□子女姓名□配偶姓名*出生年月*：身份证号码*：公司名称*：业务部：客服代表：银行卡开户行名称*：银行卡账号*：E-MAIL*：手机号码*：就诊日期*就诊医院*疾病名称*病历复印件张数*收据原件张数*申请报销金额*医疗费用扣除原因及金额应报销金额申请报销总金额*：万仟佰拾元角分￥：￥：填单日期*：员工签名*：1、打“*”为客户必填写项目；2、银行账号以FESCO上海代发工资账号为准，如无FESCO上海代发工资账号以首次填写账号为准（本人账号）；3、医疗费用收据原件需要退回的必须在报销单右上角注明“退原件”字样，同时需提供医疗费用收据的复印件；4、员工报销将按《FESCO上海补充医疗保障实施办法》执行；注意事项5、员工账号注销或更改必须通知FESCO上海客服专员；审核意见姓名：身份证：赔付比例：申请总金额：医疗费用扣除原因及总金额：理算总金额：实际报销总金额：审核签字：日期：回执先生/小姐：唯一号：收到您交来的理赔收据张，申请报销总金额元。FESCO上海将根据您申报的内容及您所在公司选择的保障项目，在个工作日内完成理赔，并短信通知您的理赔款将直接划入您的银行卡内。如有疑问，可致电：021-63589999*医保中心查询，谢谢！北京外企人力资源服务上海有限公司年月日北京外企人力资源服务上海有限公司BeijingForeignEnterpriseHumanResourcesServiceShanghaiCo.,Ltd报销所需资料：项目被保障人身份证复印件报销申请单门急诊病历、检查报告医疗费用收据原件及清单出院小结或病历其他资料门急诊×√√√×意外事故证明文件住院医疗√√√√√药品清单、意外事故证明文件女性生育√√√√√生育证明、结婚证（复印件）重疾√√√×√病理/血液/影像检查报告意外残疾√√√√√意外事故证明、残疾鉴定书，身故√√√×√意外事故证明、死亡证明书（鉴定书）、火化证明、户籍注销证明、受益人户籍证明和身份证明