医疗保险医疗服务价格谈判机制探析

医疗保险医疗服务价格谈判机制的探析何平人力资源和社会保障部社会保障研究所一、建立谈判机制的背景和意义二、建立谈判机制需考虑的主要方面三、建立谈判机制面临的问题和障碍四、建立谈判机制的步骤目录深圳龙翔医院一、建立谈判机制的背景和意义建立谈判机制的背景医疗保险谈判机制的涵义建立谈判机制的意义建立谈判机制的背景改革重心的转变：从制度建设到管理服务目前已经建立了覆盖城乡居民的三大医疗保险制度，覆盖面不断扩大，实现全民覆盖（覆盖90%的城乡居民）、人人享有医疗保障的目标近期就将实现。医疗保险改革的重心将由制度建设转向管理服务，提高管理效率。医疗保险经办机构是广大参保人的代理人，有责任与医疗服务供方积极谈判，为参保人争取质优、价廉、合理、方便的医疗服务，维护参保人的权益。一、建立谈判机制的背景和意义建立谈判机制的背景保险方的谈判力量变化：从弱势到强势医疗保险覆盖面的不断扩大，医疗保险经办机构拥有越来越大的购买力，具备越来越大的谈判能力，来为广大参保居民争取低价格、高质量的医疗服务。政策导向：要求探索谈判机制《关于深化医药卫生体制改革的意见》明确指出：积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制。一、建立谈判机制的背景和意义医疗保险谈判机制的涵义医疗保险供需双方就医疗保险费用支付方式、标准等进行平等协商的一种管理机制。--谈判主体医疗保险供需双方—医保经办机构VS医疗机构、药品供应商。--管理方式协商谈判：通过购买方与提供方双方协商、谈判的方式，不是单独一方决定、强制另一方执行的行政管理。一、建立谈判机制的背景和意义医疗保险谈判机制的涵义--双方关系对等：双方以平等的身份对等谈判--谈判的主要内容医疗保险费用支付（结算）方式和标准（医保支付价格）为核心--谈判的制度化将谈判方式、谈判内容、谈判规则和程序等政策化、法律化，谈判是在一个约束双方的规则框架内进行谈判。一、建立谈判机制的背景和意义医疗保险谈判机制的涵义在医疗保险改革实践中，协商谈判已经成为完善医疗保险医疗服务管理的重要工具。在协议管理中，就各项协议内容进行的协商；就结算办法和标准（总额预算、定额付费标准、单病种付费标准、按人头付费标准、DRGs）进行协商；就贵重药品与药品供应商谈判，获取优惠价格虽然协商谈判在不断应用，但谈判还远没有制度化，临时性、随意性大，谈判也不对等，还没有形成全面的谈判机制。一、建立谈判机制的背景和意义建立谈判机制的意义发挥团购效应没有医疗保险的情况下，一方面个人、单个单位无法形成强大的力量与医疗机构讨价还价，另一方面也不可能进行专业化的管理，应对医疗机构的信息优势医疗保险有两大功能：一是提供保险：通过社会互助共济，化解个人疾病经济风险；二是以集团的力量、专业化管理的优势，发挥团购效应。代表参保人与医疗服务供方进行协商谈判，商定服务范围、服务价格，签定购买合同，为参保人购买质优、价廉的医疗服务，最大程度地满足参保人的需求。一、建立谈判机制的背景和意义建立谈判机制的意义我国医疗保险的团购功能尚未充分发挥我国医疗保险的特殊性：医疗保险经办机构承担推进医疗保险制度改革和建设的功能：--实现制度转轨（职工医保）和制度建设（新农合、城镇居民医保）；--扩大覆盖面，实现医保的全面覆盖首先要发挥政府部门要求的执行政策（推进医疗保险制度改革、扩大覆盖面）的行政功能，而代表参保者进行医疗服务团购的功能尚未得到充分重视，经办机构的谈判能力尚且不足，谈判尚未机制化、制度化，团购的作用还没有充分发挥出来随着三大基本医疗保险制度网的建立，制度转轨和建设已经基本完成，全民医保也即将实现，医疗保险管理机构的工作重心必然要放在通过积极地谈判、发挥团购效应上一、建立谈判机制的背景和意义建立谈判机制的意义协调双方利益医疗保险经办机构与医疗机构双方利益上的冲突：一方希望控制费用，一方希望增加收入。对等的谈判可以协调双方利益：让双方充分表达各自的利益诉求，通过协商、讨价还价、互相妥协，最终达成一致。在目前医疗机构补偿机制尚未完善，医疗服务定价尚不合理的情况下，通过协商谈判，平衡双方利益显得更为重要。一方面要充分发挥团购效应，另一方面也要考虑医疗机构的现实处境，兼顾医疗机构的利益。一、建立谈判机制的背景和意义建立谈判机制的意义推动供方改革，促进其运行方式的改变。通过谈判确定的结算方式（总额预算、单病种付费、按人头付费、DRGs）和标准，促使医疗机构从过去粗放式经营（以多开药、多做检查、提供过度医疗服务来获取更多收益）向集约式经营（通过主动控制成本、加强预防保健、提高医疗服务的成本效果来更多获益）改变。一、建立谈判机制的背景和意义二、建立谈判机制需考虑的主要方面谈判主体及其定位谈判内容谈判层次谈判的规则程序谈判结果的应用谈判主体及其定位谈判主体：医疗保险供需双方--需方（购买方）：医疗保险经办机构--供方：医疗机构（为主），药品、医用材料等的供应商（生产企业、销售企业）（为辅）医疗保险经办机构向医疗机构提供的所有医疗服务（包括治疗过程中使用的药品和医用材料）支付医疗费用，因此医疗机构是医疗保险经办机构主要的谈判对象；但对于价格昂贵或使用量巨大的药品和医用材料，医疗保险经办机构也可直接与供应商直接谈判争取一个更优惠的团购价格。二、建立谈判机制需考虑的主要方面谈判主体及其定位谈判的参与方我国谈判双方地位及价格政策的特殊性：--医疗保险经办机构：行政主管部门下的事业单位，具有很强的行政色彩；而且是地方性的垄断性医保机构--医疗机构：以公立医疗机构为主，公立医疗机构属于公益性事业单位，由政府卫生行政部门直接管理，并非市场主体；公立医疗机构（特别是大型医疗机构）在很多地方实际形成服务提供的基本垄断--医疗服务和药品价格：实行政府管制和政府定价因此，谈判过程中也需要相关政府部门--医保的行政主管部门、卫生行政部门、价格主管部门（发改委）的参与和协调二、建立谈判机制需考虑的主要方面谈判主体及其定位1.医疗保险经办机构目前的双重角色：政府医保政策执行者、医疗服务购买者（实际上还有第三重角色：医疗机构医疗行为的规范者）。将来：需要逐步淡化行政管理者的角色、强化购买者、参保者代理人的角色，最终实现行政、经办的真正分离；医疗行为规范者的角色也要逐步退出、回归卫生监管部门。激励机制：经办机构主要对参保人负责，需要建立某种监督和激励机制，促使经办机构积极开展协商谈判、尽全力为参保人争取利益。二、建立谈判机制需考虑的主要方面谈判主体及其定位2.医疗机构目前的公立医疗机构受政府直接管制，缺乏独立性，不具备独立的市场主体身份。将来：一方面实行管办分开，另一方面建立法人治理结构，以独立的医疗服务提供者的身份，通过市场竞争，以优质的医疗服务、良好的成本控制来吸引参保人的就医。在市场化竞争的同时，为应对医疗保险的独家垄断，医疗机构之间需要通过联合（比如通过医院协会、联合会等组织），与医保经办机构形成权力平衡，开展对等的谈判。二、建立谈判机制需考虑的主要方面谈判的内容与医疗机构主要是医疗服务的医保支付标准（结算方式和标准）与医院：总额预算标准、病种付费标准、次均定额付费标准、床日费用标准、DRGs支付标准、按人头付费标准（针对社区卫生服务机构提供的门诊服务）与社区卫生服务机构：按人头付费标准还应包括与支付标准确定直接相关的医疗服务范围和服务质量综合性的支付价格（总额预算、按人头付费标准）与所含的医疗服务包的大小密切相关；实际支付标准应与医疗服务质量、服务满意度挂钩二、建立谈判机制需考虑的主要方面谈判内容新技术、新项目：可进行准入谈判（包括就其支付价格进行谈判）；在目前医疗保险经办机构的协议管理尚不规范、管理制度尚不完善的情况下，医疗保险经办机构也应就协议内容、相关监管措施、考核办法等与医疗机构进行协商，争取医疗机构的认同、支持和配合，以保证医疗服务管理的高效和顺畅。二、建立谈判机制需考虑的主要方面谈判内容与药品、医用材料供应商就部分用量大或价格昂贵的药品、医用材料等与供应商直接进行谈判，争取团购价格的优惠具体形式可多种多样：批量折扣；数量折让；费用折让；与疗效挂钩的支付价格；医保给付价等。二、建立谈判机制需考虑的主要方面谈判层次主要在统筹地区层次开展谈判医保经办机构与医疗机构（医院、社区卫生服务机构）就结算方式和标准进行谈判；医保经办机构与药品供应商（药品企业或药店）就团购药品给予价格优惠进行谈判；辅之以省级、全国性的谈判疑难疾病转诊到外地高等级医疗机构（比如转到省级大医院、北京和上海的大医院），统筹地区可联合在省级、国家层次进行结算标准的谈判；部分贵重药品、昂贵医用材料，单个地方难以开展谈判，可以再全国或省一级的层次进行联合谈判。二、建立谈判机制需考虑的主要方面谈判的规则程序明确的谈判规则和程序有助于谈判的有序开展。不过开展医疗保险谈判是一项新生事物，无定规可循，一开始可以确定一个简单的程序和规则，先谈起来，之后不断总结谈判的经验，逐步制定科学的程序和合理的规则。二、建立谈判机制需考虑的主要方面谈判结果的应用纳入协议双方通过谈判所达成的共识的内容（费用支付标准、医疗服务、药品的价格和考核办法等）要纳入到医疗服务协议文本之中，以便双方共同遵守和执行。二、建立谈判机制需考虑的主要方面三、建立谈判机制面临的问题和障碍问题和障碍问题和障碍政策环境问题--需要一个推动谈判的规范性政策虽然，各地已经在协商谈判，但临时性、随意性大，而且不少地方缺乏谈判的积极性，需要国家对建立谈判机制进行政策引导、推动并进行一定的规范。三、建立谈判机制面临的问题和障碍医保经办机构的观念、能力和动力问题观念问题：医保经办机构习惯于行政管理，还不适应通过对等谈判购买服务的角色扮演。经办机构需要观念转换：经办机构需要观念转换和角色转换，在谈判中以平等的供需双方理念对待供方，通过协商、沟通、讨价还价而非行政命令、强制、单方面决定来处理双方之间的相关事务。谈判能力问题：医保经办机构缺乏谈判人才、缺少技术支持。需要提升谈判能力：提高数据分析技术，培训谈判技巧和引进谈判人才。动力不足：经办机构满足于基金的结余，对开展谈判争取质优价廉的医疗服务积极性不够。应该建立推动医保经办机构积极谈判、为参保人争取最大利益的监督和激励机制。问题和障碍三、建立谈判机制面临的问题和障碍问题和障碍医疗机构的谈判意识和动力问题公立医疗机构习惯于行政的管理方式，对作为市场主体，通过谈判维护自身利益缺乏意识和动力。因此也必须改革公立医疗机构的运行机制：公立医疗机构要成为独立的市场主体；内部成本控制；适应谈判方式（通过谈判而非或明或暗的对抗来处理双方分歧）；形成联合的谈判力量。三、建立谈判机制面临的问题和障碍问题和障碍信息公开问题医保以及医疗服务及其费用的信息公开，为双方谈判提供数据分析的基础信息。技术服务的支持问题为制定价格提供数据分析、确定基础价格等方面的服务，为价格谈判提供技术支持。目前大部分地方的经办机构还没有能力进行数据分析、依据数据分析制定科学合理的支付标准，是否需要发展社会化的中介服务机构，专业提供这类技术服务，经办机构以服务购买的方式获得？三、建立谈判机制面临的问题和障碍问题和障碍相关政府主管部门的合作的配合问题医疗保险的支付价格的谈判牵涉到各方的权力和利益调整，需要相关政府主管部门的相互配合、积极推动。法律适用性问题规范和约束医疗保险谈判双方应使用何种法律体系：公法VS私法？医疗保险支付价格的谈判与价格法（政府定价、治招标采购）的关系？三、建立谈判机制面临的问题和障碍四、建立谈判机制的步骤建立谈判机制的步骤解答建立谈判机制的步骤循序渐进，逐步推进医疗保险谈判机制的建立--内容由单项到综合：从单个病种的结算标准到总额预算、DRGs;从结算标准到整个医疗保险管理服务的各领域；--项目由少到多：从少数昂贵药品开始谈判，然后不断扩大纳入谈判的药品范围（从目录外到目录内，从昂贵药品到一般药品）--机制不断完善：通过持续谈判，不断积累谈判经验，逐步通过双方协商建立谈判的内容、规则和程序，形成常态化、制度化的谈判机制四、建