基本公共卫生服务慢病管理

随州市疾病预防控制中心胡傲容2012.4基本公共卫生服务疾病预防控制项目（慢性病、老年人、重型精神疾病患者健康管理）主要内容慢性病（高血压糖尿病）65岁以上老年人重型精神疾病–管理对象–考核指标–管理内容与频次•内容、存在的问题、解决方法、注意事项–项目实施的关键点慢性病患者管理慢性病患者管理服务对象：35岁以上常住居民常住居民：居住半年以上的户籍及非户籍居民服务内容–高血压/糖尿病筛查---管理率–每年4次随访---规范管理率、控制率–每年1次全面健康检查---控制率慢性病患者管理考核指标–高血压/糖尿病患者健康管理率=年内已管理高血压/糖尿病人数/年内辖区内高血压/糖尿病患者总人数×100％。–高血压/糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行高血压/糖尿病患者管理的人数/年内管理高血压/糖尿病患者人数×100％–管理人群血压/血糖控制率=最近一次随访血压/血糖达标人数/已管理的高血压/糖尿病人数×100％。–辖区内高血压患者总数估算=辖区18岁以上人口总数×18.8%=常住人口总数×72.22%×18.8%（2000年人口普查）–辖区内糖尿病患者总数估算=辖区18岁以上人口总数×2.6%=常住人口总数×72.22%×2.6%（2000年人口普查）筛查：发现病人是前提高血压筛查途径：–35岁以上首诊测量血压制度–建立居民健康档案–高危人群重点检查高危人群：–（1）父母患高血压；–（2）食盐摄入多的人；–（3）食用饱和脂肪酸（如动物脂肪）多的人；–（4）长期饮酒者；–（5）从事须高度集中注意力工作、长期精神紧张、长期受噪音等不良刺激者；–（6）吸烟、肥胖者。糖尿病筛查途径：–65岁以上老年人体检测空腹血糖–建立居民健康档案–高危人群重点检查高危人群：1、有糖尿病家族史。2、45岁以上。3、肥胖患者或体重超重者。4、曾怀有8斤以上巨大胎儿的妇女。5、平时极度缺少运动。6、空腹血糖高于5.6毫摩尔/升。7、怀孕期间曾有血糖升高，分娩后恢复正常，仍属于高危人群。筛查：发现病人是前提如何提高慢性病管理率提高重点人群建档率建立首诊测量血压制度，患者登记管理流程首诊测血压---登记---确诊---核对管理名单---建立健康档案---随访管理65岁以上老年人、高血压等重点人群健康体检必测空腹血糖利用职工体检、宣传日活动等机会性筛查试行高血压/糖尿病报病制度随访：规范管理是保障频次：至少一年4次方式：家庭访视、电话追踪、预约就诊内容：–测量血压/血糖并评估：危重情况转诊--2周随访–症状询问–体格测量–现患及生活方式–服药情况–干预指导服务流程（高血压患者随访流程图）1.测量血压2.评估是否存在危急情况：·收缩压≥180mmHg·舒张压≥110mmHg·意识改变·剧烈头痛或头晕·恶心呕吐·视力模糊、眼痛·心悸胸闷·喘憋不能平卧·心前区疼痛·血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况·评估上次随访到此次随访期间症状·评估并存的临床症状·评估并记录最近一次各项辅助检查结果·测量体重、心率，计算BMI·评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等·评估患者服药情况血压控制满意即收缩压140mmHg且舒张压90mmHg，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重初次出现血压控制不满意即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg,下同或有药物不良反应·连续2次随访血压控制不满意·连续2次随访药物不良反应没有改善·有新的并发症出现或原有并发症加重按期随访调整药物，2周时随访建议转诊，2周内主动随访转诊情况告诉所有接受随访的高血压患者·出现哪些异常时应立即就诊·进行针对性生活方式指导·每年应进行1次较全面健康检查辖区内35岁以上确诊的原发性高血压患者根据评估结果进行分类干预1.测量血糖、血压2.评估是否存在危急情况：血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg有意识改变呼气有烂苹果样丙酮味心悸、出汗食欲减退、恶心、呕吐多饮、多尿腹痛有深大呼吸、皮肤潮红持续性心动过速体温超过39度视力模糊、眼痛有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况。评估上次就诊到此次就诊期间症状并存的临床症状最近一次各项辅助检查结果测量体重，计算BMI，检查足背动脉搏动生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食控制等服药情况血糖控制满意（空腹血糖7.0mmol/L）,无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重。初次出现血糖控制不满意（空腹血糖≥7.0mmol/L，下同）或有药物不良反应连续两次随访血糖控制不满意连续两次随访药物不良反应没有改善有新的并发症出现或原有并发症加重按期随访调整药物，2周时随访建议转诊，2周内主动随访转诊情况告诉所有患者出现哪些异常时应立即就诊进行针对性生活方式指导每年应进行一次较全面健康检查。辖区中35岁以上确诊为2型糖尿病的常住居民根据评估结果进行分类干预服务流程（糖尿病患者随访流程图）随访中的问题何谓随访？一年4次，多次？如何记录多次随访？如何具体干预指导？合理的干预指导是提高随访依从性、服药率、控制率的关键解决之道随访：因人而异、因地制宜①门诊随访：门诊就诊时对患者进行随访管理；②家庭随访：有条件的社区，医生上门服务开展随访管理；③电话随访：适用于能进行自我管理且随访无检查项目者；④集体随访：在社区设点开展健康教育活动时集体随访。多次随访：重点记录4次，制定多次随访表格干预与指导–制定干预手册与指南，加强技能培训（防病知识、健康宣传、沟通技巧等）–《中国高血压防治指南》规范管理–《中国糖尿病防治指南》规范管理解决之道健康体检：效果评价是目的–可与随访相结合–包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查–并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。–具体内容参照《居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表。–对高血压患者，建议增加眼底检查；–对糖尿病患者，在每次的随访中要求检查足背动脉搏动每年1次的免费血糖检测增加为4次注意事项每年一次完整的体检不能自报，需要面对面询问和测量带“*”项目的检测要求根据各地的具体情况而定结果分析很重要–科学评估防治效果的有效手段–确定防治策略与实施重点的重要依据基本公共卫生服务项目就诊慢性病管理流程图慢性病患者管理的关键点规范随访，有效干预提高患者依从性与2009年规范相比，对空腹血糖的检测为最硬性要求食盐的摄入量由定量转为定性建议增加眼底检查高血压患者随访服务记录表通过随访，根据患者的症状、体征、辅助检查的结果以及服药依从性等情况，提出合理生活方式指导、用药方案或者转诊根据中国高血压防治指南的要求，采取小剂量、长效制剂、联合用药、个体化的原则，合理用药原发性高血压治疗方案2型糖尿病患者随访服务记录表9.体重明显下降糖化血红蛋白，结合患者的病情进行检测，3个月一次，对于血糖控制稳定的患者建议6月查一次2型糖尿病患者随访服务记录表2型糖尿病患者首选的药物是二甲双胍，如果没有禁忌症建议一直保留在治疗方案中根据糖尿病患者的症状体征、生活方式、辅助检查、血糖控制等情况，提出合理的膳食、运动、药物或者建议转诊Ⅱ型糖尿病的治疗方案65岁以上老年人健康管理65岁以上老年人健康管理管理对象：辖区内65岁以上常住居民65岁以上所有常住居民都需逐步纳入管理。考核指标老年人健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％辖区内65岁及以上常住居民数=常住人口总数×7%（2000年人口普查）服务内容：•生活方式和健康状况评估•体格检查•辅助检查•健康指导频次：每年一次方式：集中或者入户询问及体检表格：老年人生活自理能力评估表健康体检表65岁以上老年人健康管理生活方式与健康状况评估通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。体格检查包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。新增了老年人健康状况自我评估老年人生活自理能力自我评估辅助检查健康指导对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。告知或预约下一次健康管理服务的时间。服务流程根据评估结果进行分类处理预约：辖区内65岁及以上常住居民1.进行体格检查·询问慢性疾病常见症状·测量身高、体重、血压等·进行一般体格检查·视力、听力和活动能力的一般检查2.检测空腹血糖3.询问生活方式·吸烟·饮酒·体育锻炼·饮食4、询问既往健康状况·所患疾病·治疗情况·目前用药情况既往确诊高血压或糖尿病等疾病存在危险因素无异常发现纳入相应疾病管理进行有针对性健康教育，定期复查对所有居民：1、告知健康体检结果2、进行健康教育·危险因素干预·疫苗接种·骨质疏松预防·预防意外伤害3、告知下次年检时间注意事项新增老年人生活自理能力评估。健康体检与健康指导并重。健康体检必须有生化、心电图等指标，是慢病病人筛查的主要途径。健康指导要有针对性。老年人体格检查服务记录表体温℃腋温36.0-37.0℃脉率60-100次/分钟，与年龄、性别有关呼吸频率（次/分钟）16-20次/分钟血压左侧/mmHg右侧/mmHg身高（cm）体重kg腰围（cm）体质指数（BMI）18.5/24/28Kg/m2血常规*血红蛋白__________g/L白细胞_______×109/L血小板______×109/L尿常规*尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________其他空腹血糖*______________mmol/L或_________________mg/dL心电图*1正常2异常尿微量白蛋白*_______________________________________mg/dL大便潜血*1阴性2阳性□糖化血红蛋白*%乙型肝炎表面抗原*1阴性2阳性□肝功能*血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L肾功能*血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L血脂*总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/LB超*1正常2异常□左右臂血压差别一般15-20mmHg，左臂高于右臂重型精神疾病患者管理重型精神疾病患者管理服务对象1.精神分裂症2.分裂情感性障碍3.偏执性精神病4.双相情感障碍5.癫痫所致精神障碍6.精神发育迟滞伴发精神障碍所有居住在社区，并有明确诊断的重性精神病人重型精神疾病患者管理考核指标–重型精神疾病患者管理率=所有登记在册的确诊重型精神疾病患者数/重型精神疾病患者总人数×100％。–重型精神疾病患者规范管理率=按照规范要求进行管理的重型精神疾病患者数/所有登记在册的确诊重型精神疾病患者数×100％–重型精神疾病患者稳定率=最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登记在册的确诊重型精神疾病患者数×100％。–辖区内重型精神疾病患者总人数估算=辖区15岁以上人口总数×18.8%=常住人口总数×77.1%×0.1%（2000年人口普查）管理要求基础管理所有的社区和农村基层医疗卫生机构均应开展患者基础管理。个案管理“中央补助地方重性精神疾病管理治疗项目”的地区有条件的其他地区基础管理发现病人登记上报复核诊断健