山东省XXXX乡村医生基本医疗卫生服务强化培训讲义(四)

2型糖尿病患者健康管理服务规范解读（一）一、服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。二、糖尿病的诊断标准糖尿病是由于多种病因引起以慢性高血糖为特征的内分泌代谢病。典型临床表现为多尿、多饮、多食及消瘦。糖尿病是常见病、多发病，患病人数正随着人民生活水平的提高、人口老龄化、生活方式的改变以及诊断技术的进步而迅速增加。糖尿病尚不能根治，但可以控制。如果患者有糖尿病症状（多饮、多食、多尿和体重减轻），糖耐量实验（OGTT）或随机血糖大于11.1mmol/L（200mg/dl）或空腹血糖大于7.0mmol/L（126mg/dl）时，可以确诊糖尿病。无症状者需另日重复测定血糖以明确诊断。当空腹血糖小于7.0mmol/L（126mg/dl）时，而糖耐量实验（OGTT）血糖达到7.8～11.1mmol/L时，诊断为糖耐量低减者。当患者空腹血糖为6.1～7.0mmol/L时，而餐后2小时血糖小于7.8mmol/L，诊断为空腹血糖受损。空腹是指禁食8个小时。三、1型糖尿病和2型糖尿病的区别（一）病因1型糖尿病属于胰岛素依赖型，2型糖尿病又叫胰岛素非依赖型。1型糖尿病的胰岛素绝对缺乏，而2型糖尿病是胰岛素分泌不足或胰岛素抵抗。（二）起病缓急1型糖尿病起病较急，2型糖尿病起病较缓。（三）发病年龄1型糖尿病的患者多较年轻，多见于儿童和青年人，属于脆性型的病变；2型糖尿病的患者多为成年人，年龄多在四五十岁。（四）胰岛素和C肽的水平C肽是胰岛素代谢后产生的一种特殊的肽类物质，比胰岛素更稳定，更容易测出，更容易反映有无糖尿病。1型糖尿病胰岛素含量很低，C肽水平也很低，C肽水平也很低，采用胰岛素刺激实验几乎刺激不起来，或即使刺激起来，但也很低，在图片上显示为很低很低的一条抛物线。2型糖尿病比1型糖尿病的抛物线高得多。糖刺激以后，呈迟缓性。肥胖的病人，胰岛素水平还是很高，糖刺激以后的，胰岛素可以高于正常人，但比相对体重的非糖尿病患者为低。（五）治疗1型糖尿病必须采用胰岛素进行治疗，2型糖尿病可以口服降糖药，如果口服降糖药效果不佳时，改用胰岛素。（六）遗传性1型糖尿病几乎都有家族遗传史，第6对染色体HLA，抗原的阳性率非常高。（七）预后1型糖尿病预后不佳，2型糖尿病如果控制好，基本不会影响病人的生活。2型糖尿病患者健康管理服务规范解读（二）一、服务内容（一）筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。高危人群是指：具有家庭遗传病史；过度肥胖，尤其是腹型肥胖者；年龄较大；出现反复的胆道、胰腺、十二指肠慢性感染；大量饮酒、吸烟；有心脑血管疾病病史。概括而言，包括遗传因素、肥胖因素、少动因素、老龄因素、感染因素、精神应激因素、饮酒因素、吸烟因素、心脑血管因素。（二）随访评估对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。1.测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39℃或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。3．测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。4．询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。5．了解患者服药情况。（三）分类干预1．对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。2．对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。3．对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。4．对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。（四）健康体检对确诊的2型糖尿病患者，每年进行一次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。二、服务要求1．2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。2．随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。3．乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民2型糖尿病的患病情况。4．发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。5．加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。6．每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。7.2型糖尿病患者随访服务记录表的填写:（1）一般情况包括：姓名、编号（2）随访日期（3）随访方式（4）症状包括：无症状；多饮；多食；多尿；视力模糊；感染；手脚麻木；下肢浮肿；体重明显下降。（5）体征包括：血压；体重；体重指数；足背动脉搏动；其他。（6）生活方式指导包括：日吸烟量；日饮酒量；运动；主食；心理调整；遵医行为。（7）辅助检查包括：空腹血糖值；其他检查（糖化血红蛋白）（8）服药依从性包括：规律；间断；不服药。（9）药物不良反应包括：有或无。（10）低血糖反应包括：无；偶尔；频繁。（11）此次随访分类包括：控制满意；控制不满意；不良反应；并发症。（12）用药情况包括：药物名称、用法用量。（13）转诊包括：原因；机构及科别。（14）下次随访日期（15）随访医生签名三、考核指标1．糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数×100％。注：辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期2型糖尿病患病率指标）。2．糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。2型糖尿病病例管理适宜技术（一）一、糖尿病概述（一）定义糖尿病是以持续高血糖为其基本特征的一种代谢综合征。糖尿病目前尚不能根治，但是可以控制。糖尿病的典型症状包括多饮、多食、多尿和体重减轻，以及其他的症状，如瘙痒、皮肤干燥、视物不清和疲倦。（二）糖尿病的诊断标准以静脉血糖葡萄糖为准，当空腹血糖大于7.0mmol/L（126mg/dl）时，或葡萄糖负荷后2小时或者随即血糖大于11.1mmol/L（200mg/dl）时，如果患者有糖尿病症状，可以确诊糖尿病。无症状者需另日重复测定血糖以明确诊断。当空腹血糖小于7.0mmol/L（126mg/dl）时，而葡萄糖负荷后的血糖达到7.8～11.1mmol/L时，诊断为糖耐量低减者。当患者空腹血糖为6.1～7.0mmol/L时，而餐后2小时血糖小于7.8mmol/L，诊断为空腹血糖受损。（三）糖尿病的分型糖尿病分为四型：1型糖尿病、2型糖尿病、其他类型的糖尿病和妊娠糖尿病。其他特殊类型糖尿病包括细胞功能遗传性缺陷，胰岛素作用遗传性缺陷，胰腺外分泌疾病，内分泌疾病，药物和化学品所致的糖尿病感染所致，不常见的免疫接到糖尿病，还有其他与糖尿病相关的遗传综合征。（四）糖尿病的危险因素包括年龄增长，家族史，肥胖，高血压和血脂异常，体力活动减少及能量摄入过多，其他危险因素（如既往曾经确诊过空腹血糖受损或糖耐量低减伴有心脑血管疾病，分娩过巨大胎儿，低出生体重，吸烟等）。当体重超过理想体重的20%时，亲属中有糖尿病患者，年龄超过40岁以上的中老年人，曾分娩体重超过4kg婴儿的女性，曾有血糖增高、尿糖阳性的患者，高血压高脂血症者，易发生糖尿病。（五）糖尿病的危害糖尿病者可并发急性症状，如糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症昏迷、低血糖昏迷及乳酸性酸中毒。此外，还可以导致慢性并发症，可并发视网膜病变、脑血管病变、心血管病变、肾脏病变、神经系统病变、双足坏疽、血管系统疾病。（六）糖尿病的基本治疗原则和目标1.糖尿病的治疗原则糖尿病的5项原则包括：糖尿病的教育和心理治疗，糖尿病饮食治疗，糖尿病运动治疗和药物治疗及糖尿病的自我监测。2.2型糖尿病控制目标通过治疗，要达到中华医学会糖尿病学会推荐的2型糖尿病的控制目标。（1）血糖：①空腹血糖：控制良好的目标是4.4～6.1mmol/L，小于7.0mmol/L称之为控制一般，大于7.0mmol/L则控制不良。②非空腹血糖4.4～8.0mmol/L称之为控制良好，小于10mmol/L称之为控制一般，超过10mmol/L认为是控制不良。（2）糖化血红蛋白：小于6.5mmol/L认为是控制良好，控制在6.5%～7.5%时称之为控制一般，大于7.5%认为是控制不良。（3）血压：控制在130/80mmHg以下为良好，130/80～140/90mmHg称之为一般，超过140/90mmHg认为控制不良。（4）体重指数：男性要求控制小于25，女性小于24。（5）血脂：①总胆固醇小于4.5mmol/L、甘油三酯小于1.5mmol/L、高密度脂蛋白大于1.1mmol/L，低密度脂蛋白小于2.5mmol/L，为控制良好。（七）糖尿病的自然病程1.一级预防一级预防即预防2型糖尿病的发生.（1）要宣传2型糖尿病防治知识，如2型糖尿病的定义、症状、体征、常见的并发症以及危险因素。（2）对人群进行生活方式的干预，提倡健康的行为，如合理饮食，适量运动，戒烟限酒心理平衡。（3）在重点人群中开展糖尿病的筛查，一旦发现有糖调节受损，应及早干预，以降低2型糖尿病的发生。2.二级预防二级预防即对已诊断的2型糖尿病患者预防糖尿病并发（尤其是慢性并发症）。防治并发症的关键是尽早和尽可能的控制好患者的血糖，纠正高血压，血脂异常肥胖和吸烟等导致并发症的危险因素。应对2型糖尿病患者定期进行2型糖尿病并发症及相关疾病的筛查，并加强相关的治疗措施，以求全面达到治疗目标。3.三级预防三级预防是减少2型糖尿病并发症的加重和降低致死致残率，改善2型糖尿病患者的生活质量，通过有效的治疗早期慢性并发症有可能逆转。二、糖尿病口服药治疗（一）口服降糖药1.2型糖尿病口服药治疗的适应证患者饮食控制及运动治疗血糖控制不满意。当2型糖尿病出现以下情况时，则采取胰岛素治疗，如酮症酸中毒，高渗性非酮症性酸中毒，合并感染、创伤或大手术，妊娠，使用口服降糖药，血糖控制不满意者。2.促泌剂类（1）磺脲类药物1）分类：①第一代：甲苯磺丁脲、氯磺丙脲。②第二代：格列本脲（优降糖）、格列齐特（达美康）、格列吡嗪（美吡达）、格列喹酮（糖适平）。③第三代：格列美脲（亚莫利、伊瑞）。2）作用机制：此类药促进体内胰岛素的产生，增加身体内其他组织对胰岛素作用的反应。3）适应证：适用于β细胞功能尚存的2型糖尿病患者。4）禁忌证：①胰岛功能很差，如1型糖尿病、2型糖尿病后期。②妊娠。③应急状态下，如手术、创伤、心梗、中风等。④严重糖尿病慢性并发症。⑤磺脲药物过敏。5）不良反应：磺脲类药物主要的不良反应是低血糖。磺脲类药物引起的低血糖发生往往不象胰岛素引起的那样容易早期察觉，且持续时间长，导致永久性神经损害。老年人慎用。个体差异较