数据交换接口标准_数据元集(医疗服务)

成都市成都市卫生局成都市区域卫生信息平台第1页共97页成都市区域卫生信息平台数据交换接口标准数据元集（医疗服务）V1.0成都市成都市卫生局成都市区域卫生信息平台第2页共97页目录摘要................................................................................................................................3前言................................................................................................................................3第一部分采集......................................................................................................4第1章患者就诊基本信息................................................................................41.1数据对象关系说明.................................................................................41.2数据表内容定义.....................................................................................5第2章患者基本信息......................................................................................222.1数据表内容定义...................................................................................222.2数据对象关系说明...............................................................................222.3数据表内容定义...................................................................................28第3章住院病案信息......................................................................................413.1数据对象关系说明...............................................................................413.2数据表内容定义...................................................................................423.3健康体检报告.......................................................................................623.4影像检查数据对象关系说明...............................................................683.5数据表内容定义...................................................................................693.6对相关字典表的说明.............................................错误!未定义书签。3.7对字典表的说明...................................................................................843.8字典表的建立与维护...........................................................................87第4章需上传的字典类数据..........................................................................88第5章数据的约束条件..................................................................................905.1患者卡号的约束关系...........................................................................915.2就诊流水号的约束关系.......................................................................915.3实验室检验报告部分的约束关系.......................................................925.4数据采集的顺序要求...........................................................................935.5数据采集的时点...................................................................................93第6章日志和出错处理..................................................................................956.1统计日志表...........................................................................................956.2错误明细表...........................................................................................96成都市成都市卫生局成都市区域卫生信息平台第3页共97页摘要区域医疗信息整合平台的研究与应用－数据交换接口规范，首先在前言部分描述了本次居民健康档案和诊疗信息的数据交换目标、内容；其次描述了对上述数据的采集方式和数据源端上传时点；最后描述了基于成都市区域卫生信息平台上的数据调阅方式、展示内容及调阅权限控制机制。本文档还包括以下二个附件：附件1数据元集：首先分类列出详细的数据元集内容；其次，列出了引用的字典表；接着描述了数据集之间的约束关系；最后举例列出了每个数据元用例。附件2代码集：对数据元集值域部分引用的代码做了细化描述。该文档首先对代码集内容做了简单说明；其次，按照数据元集分类列出了代码的详细内容；最后对篇幅较长代码内容，专门另辟章节做了介绍。前言本次医疗业务数据采集主要收集医疗机构门诊类和住院类的业务信息，具体信息如下：（1）患者就诊基本信息主要采集患者在医疗机构进行就诊（包括门急诊就诊和住院就诊）的基本信息，其中每部分均包含各自的《就诊记录表》、《收费记录表》、《收费明细表》、《医嘱明细表》、《会诊记录表》和《转诊记录表》。（2）患者基本信息主要采集来源于医疗机构HIS系统中有关患者基本信息的部分，包括《患者基本信息表》。对于住院类业务，该信息应较为完整；对于门诊类业务，该信息可能缺失较多。（3）实验室检验信息主要采集来源于医疗机构LIS系统中的实验室检验结果信息，包括《检验报告单表》、《检验指标表》、《细菌结果表》和《药敏结果表》。（4）住院病案信息成都市成都市卫生局成都市区域卫生信息平台第4页共97页主要采集患者从入院到出院过程中的诊断、处理及其相关信息。目前的住院病案信息主要来源于各医疗机构具有纸质实体的住院病案首页和出院小结，鉴于《住院病案首页》中也已存在的逻辑关系，将其分为《住院病历主表》、《住院病历诊断明细表》和《住院病历手术明细表》。出院小结即对应于《出院小结》。（5）影像检查信息主要采集来源于医疗机构LIS系统中的影像检查结果信息中可以结构化的数据，包括《影像报告表》。原则上各家医疗机构对上文描述的每一个数据采集内容都要上传，但考虑到各医疗机构信息化建设程度的差异，规定如下：必填字段，必须上传；应填和可选字段，在不违反业务逻辑（如：门诊业务一定没有“病床号”信息）和真实就诊情况（如：只有动过手术的住院患者才会有“手术明细”）的条件下，都应尽量上传。术语解释：在本文中，“字典表”和“代码表”是不同的概念，两者之间有区别也有联系。两者都是以某种特定编码来表示实际内容，都可以作为数据元集中编码字段的值域；不同之处在于，字典表是指那些没有权威性规范、内容可能经常变化的编码集合，如“医护人员字典”；而代码表是指那些具有权威性规范、内容在短期内几乎不会变化的编码集合，如“国标性别代码”。第一部分采集第1章患者就诊基本信息1.1数据对象关系说明患者就诊基本信息采集的数据包含六张数据表，具体情况如下：成都市成都市卫生局成都市区域卫生信息平台第5页共97页A《就诊记录表》B《医嘱明细表》C《收费记录表》D《收费明细表》E《会诊记录表》F《转诊记录表》上述六张表的关系如下图。就诊记录表收费记录表收费明细表医嘱明细表1:N1:N1:N就诊流水号+医疗机构代码就诊流水号+医疗机构代码就诊流水号+医疗机构代码就诊流水号+医疗机构代码会诊记录表就诊流水号+医疗机构代码1:N转诊记录表就诊流水号+医疗机构代码1:N图（1-1）就诊基本信息部分内部各表的关联关系《就诊记录表》是患者就诊基本信息的主表，患者的一次门诊或住院应该且仅仅对应于就诊记录表中的一条记录。医嘱明细信息由《医嘱明细表》描述，一次就诊将对应至少一条以至多条医嘱明细信息。一次就诊过程中发生的所有费用由《收费明细表》描述，《收费明细表》将根据收费明细项进行罗列。会诊和转诊的信息分别对于《会诊记录表》和《转诊记录表》。1.2数据表内容定义1.2.1就诊记录表(TB_HIS_MEDREC)数据项字段名类型字节可否为空标准说明就诊流水JZLSHVARCHAR32应填HR01.00.00联合主键。成都市成都市卫生局成都市区域卫生信息平台第6页共97页号9；见说明（1）医疗机构代码YLJGDMVARCHAR11应填联合主键。见说明（1）卡号KHVARCHAR64应填见说明（2）卡类型KLXVARCHAR16应填见说明（3）患者姓名HZXMVARCHAR32应填患者属性HZSXVARCHAR20应填见说明（4）科室编码KSBMVARCHAR20应填见代码集科室名称KSMCVARCHAR30应填HR21.01.027就诊日期JZRQdatetime应填HR42.02.101对于住院，填写入院日期就诊(住院)结束时间ZYJSSJdatetime可选对于门诊类：填门（急）诊结束时间；对于住院类：入院预先上传时，可填空；出院后再次上传，应填出院时间。收缩压SSYsmallint可选舒张压SZYsmallint可选就诊（入院）诊断JZZDBMVARCHAR10可选西医：按ICD-10字典表填写；中医：按国标-95或国标-97填写诊断编码类型ZDBMLXVARCHAR2可选HR55.02.004编码。01：IC