早产儿保健服务指南(讨论稿)

附件1早产儿保健服务指南(讨论稿)第一部分出院后早产儿管理一、出院前告知早产儿母亲出院前由经治医护人员与家长谈话，发放早产儿保健的健康教育材料，告知早产儿的风险、随访的重要性及随访的相关内容，指导并督促家长定期带早产儿接受随访。二、出院后专案管理早产儿出院后根据各级医疗保健机构具体情况，安排NICU/新生儿科医生和/或儿童保健医生负责制定随访计划并定期随访。在第一次随访时对早产儿建立专案，实行专案管理。(一)随访频率乡级(社区)在早产儿出院后7天内至少做一次家庭访视。在早产儿6个月内每月随访一次，7-12个月每3个月随访一次，1岁后每半年随访一次。建议每次随访在相应矫正月龄±1周内完成。根据早产儿健康情况可酌情增加随访次数。本指南按照矫正月龄提出各月龄段的保健要求。在随访时可根据早产儿实际月龄按照以下公式计算矫正月龄:矫正月龄的计算方法:矫正月龄=实际月龄—{(40—孕周)/4}(二)随访流程1.采集病史:首次随访时了解家庭基本情况，并根据出院诊断书(或询问)了解母婴健康情况，将结果记录在《早产儿专案管理记录表》的“家庭基本情况表”和“母婴健康情况表”中。每次随访时询问两次随访间喂养、护理、发育训练及早产儿健康情况等。2.全身检查(1)一般检查:每次随访时对早产儿进行全身检查。(2)专项检查1)听力筛查:建议使用筛查型耳声发射仪和/或自动听性脑干诱发电位或便携式听觉评估仪(6个月后)等筛查工具，在矫正月龄6、12、24月龄时由经过培训的人员分别进行1次听力筛查。2)眼底病变筛查:●筛查对象:出生体重＜2000g的早产儿;对发生严重合并症、长时间高浓度吸氧者重点筛查;对于患有严重疾病的早产儿筛查范围可适●筛查时间:在生后4~6周或矫正胎龄32周开始，随诊直至异常血管消退或发展成3●筛查方法:●筛查人员:由开展早产儿视网膜病变(ROP)筛查的指定医院或科室进行首次筛查，根据第一次检查结果决定随访及治疗方案，随访工作应由新生儿医师与眼科医师共同合作。3)眼病筛查及视力评估:在矫正月龄9、12、18、24月龄时由专业人员进行。早期发现斜视、近视等常见异常及时转眼科治疗。4)实验室检查:在矫正月龄1、3、6、12、24月龄时分别进行1次血常规检测，根据情况酌情增加检测次数。5)膳食分析:在矫正月龄9、12、18、24月龄时进行膳食分析，重点为体格生长不良儿。6)其他检查:根据早产儿具体情况选择检查项目。对于新生儿期有并发症的早产儿，根据病情定期做相应的检查(头颅B超、核磁、CT、脑电图等)，监测病情变化。3.生长监测与评价(1)测量:身长、体重、头围;(2)记录:将测量结果记录在《早产儿专案管理记录表》的早产儿体格生长测量结果表中;(3)计算、比较增长值:计算两次测量间的增长值并与参考标准的平均值进行比较;(4)绘制曲线图:将测量值点画在《早产儿专案管理记录表》的附件1中相应的生长曲线图上;(5)评价生长趋势:确定生长指标的百分位数范围，与临近百分位曲线相比确定生长曲线趋势(升高、低偏、变平或下降)，评价身长、体重、头围间增长趋势是否同步;(6)发现问题:根据6个月内乳类喂养和/或辅食添加情况，结合生长监测结果和/或血红蛋白测查结果进行综合评价。原则上2岁以内均使用矫正月龄进行体格生长评估和记录。但当给家长解释评估结果时，可具体情况具体分析，如当早产儿生长水平赶上足月儿水平时(正常范围通常为P25百分位及以上)可用实际月龄进行评价后向家长解释评估结果。4.神经心理行为发育评估(1)20项神经运动检查:在早产儿矫正月龄1、3、6、9个月时进行评价。(2)发育筛查:在早产儿矫正月龄3、9、18个月时利用丹佛发育筛查量表进行评价。(3)心理行为发育测查:在早产儿矫正月龄6、12、24个月时，利用贝利婴幼儿发展量表进行评价。(4)语言发育筛查:在早产儿矫正月龄24个月时利用汉语沟通发展量表(PCDI-短表)进行评价。原则上2岁以内均使用矫正月龄进行评估和记录。但当给家长解释评估结果时，可具体情况具体分析，如当早产儿发育水平达到足月儿正常范围时，可用实际月龄进行评价后向家长解释评估结果。5.解释随访结果与指导(1)将评估结果和指导意见填写在《早产儿专案管理记录表》上，并将早产儿主要问题和保健指导填写在由家长保存的《早产儿保健手册》上;(2)向家长解释此次随访的评估结果;(3)下个阶段的喂养指导:根据生长监测及营养评价结果，结合喂养史，指导家长科学喂养。(4)下个阶段的发育促进指导:了解两次随访间神经心理行为发育促进(以下简称发育促进)方法实施情况，根据神经运动和/或神经心理行为发育评估结果，有针对性地对家长进行指导;根据早产儿矫正月龄将发育促进的相关内容教给家长，由父母或其他主要养育人在家中对早产儿进行认知、语言、运动、情绪、社会交往及生活能力等方面的促进。6.可疑及异常的处理(1)对生理方面(包括体格生长)的可疑或异常情况及时处理或转诊。(2)对于出现中枢性运动功能障碍、肌张力异常、姿势异常和姿势反应异常、异常神经反射等可疑异常情况的早产儿，以及神经心理行为评估异常的早产儿及时转诊到神经科、康复科、同级专科机构或上级医疗保健机构,对转诊早产儿的治疗或康复情况应进行定期追踪，并将结果记录在随访记录表中。对于无明确诊断的早产儿，由专业机构或本机构经过规范培训的专业人员负责个体化干预。(3)对转诊早产儿的诊断、治疗或康复情况应定期进行追踪，并将结果记录在《早产儿专案管理记录表》中。7.将随访结果和指导意见记录在《早产儿专案管理记录表》上，预约下次随访日期。三、主要随访设备及使用方法1.体重(1)体重计:可用婴儿秤、杠杆秤或电子秤等。测量工具应定期经过专业机构检验合格，以保证测量结果的准确性。(2)测量前准备:每次测量体重前需校正体重秤零点。儿童脱去外衣、鞋、帽，排空大小便，婴儿去掉尿布。冬季注意保持室内温暖，让儿童仅穿单衣裤，准确称量并除去衣服重量。(3)测量方法:婴儿取卧位，1岁以上儿童可坐位或站立，儿童不要接触其它物体。使用杠杆式体重秤进行测量时，放置的砝码应接近儿童体重，并迅速调整游锤，使杠杆呈正中水平，将砝码及游锤所示读数相加;使用电子体重秤称重时，待数据稳定后读数。儿童体重记录以kg为单位，至小数点后2位。2.身长(1)身长计:2岁及以下儿童应使用卧式量床测量身长，测量范围在50~1000mm之间。测量前检查量床有无裂缝，头板与底板是否成直角，足板有无倾斜，量床两侧读数是否一致，用标准钢尺对量床刻度进行校正，误差超过0.5cm则不能使用。(2)测量前准备:测量身长前应脱去外衣、鞋、袜、帽。(3)测量方法:让儿童仰卧于量床中央，助手将头扶正，头顶接触头板，两耳在同一水平。测量者立于小儿右侧;左手握住小儿两膝使腿伸直，右手移动足板使其接触双脚跟部，注意量床两侧的读数应保持一致，读数。儿童身长记录以厘米(cm)为单位，至小数点后1位。3.头围：测量工具为软尺。儿童取坐位或仰卧位，测量者位于儿童前方或右侧，用左手拇指将软尺零点固定于头部右侧眉弓上缘处(软尺下缘恰于眉毛上缘)，经枕骨粗隆及左侧眉弓上缘回至零点，使软尺紧贴头皮，左右对称。女童应松开发辫。儿童头围记录以厘米(cm)为单位，至小数点后1位。4.发育行为测查量表和工具:用于筛查的20项神经运动检查量表;用于筛查的丹佛发育筛查量表(DDST)和工具。用于诊断的贝利婴幼儿发展量表和工具。用于筛查的汉语沟通发展量表。5.听力测查工具:筛查型耳声发射仪、自动听性脑干诱发电位、听觉评估仪等。6.眼底病变筛查:间接双目眼底镜、眼底数码相机等。四、随访资料的管理使用统一的《早产儿专案管理记录表》，认真填写，妥善保管，定期收集、整理、分析和上报。第二部分早产儿随访内容出院后7天内~矫正胎龄40周一、采集病史(一)首次随访:了解围产期情况，包括母亲孕期情况，新生儿出生时情况，住过新生儿科/NICU的早产儿需了解出院小结的内容;询问家庭基本情况，家庭有无遗传代谢病及传染病等。(二)喂养史:询问在产/儿科住院及出院后喂养方式，出院后每天吃奶次数、吃奶量、每次喂奶持续时间和有无呕吐;营养性增补剂的添加情况。(三)生活习惯:大小便次数和大便性状及颜色;询问早产儿睡眠、黄疸、脐部情况等。(四)疾病预防与治疗:接种乙肝疫苗和卡介苗情况;新生儿疾病筛查情况;对因病住过院的早产儿询问出院后疾病恢复情况;出院后有无患病等。二、全身检查(一)一般检查:一般状况、皮肤、头、颈、眼、耳、鼻、口腔情况，心率、呼吸次数，有无皮疹、黄疸、前囟隆起、颈部包块、心脏杂音、肝脾肿大、腹胀、鞘膜积液、疝气、睾丸未降、脐部异常;脐带脱落情况;胸廓、脊柱四肢和外生殖器有无畸形等。(二)专项检查1.建议符合筛查条件的早产儿进行眼底病变筛查。未进行听力筛查、新生儿疾病筛查的早产儿，应督促家长去具备筛查条件的医疗保健机构进行补筛。2.其他相关检查:根据早产儿情况酌情进行头颅B超、核磁、CT、脑电图等检查。三、生长监测与评价及神经心理行为发育评估(一)生长监测与评价:测量身长、体重、头围，记录测量值，计算增长值(可与出生时比较)，与平均值比较;绘制生长曲线图(生长曲线图见后)，评价生长趋势(升高、低偏、变平或下降)，评价身长、体重、头围间增长趋势是否同步。结合喂养情况进行综合评价。(二)神经心理行为发育评估1.询问:询问家长早产儿平时有无视听反应及四肢活动情况。2.评估:检查早产儿对说话声的反应、对说话的人脸的反应、哭声、有无眼球震颤、能否引出握持反射及四肢活动情况等。四、保健指导内容(一)喂养指导1.早产儿乳品种类选择早产儿出生体重＜2000g、出生后病情危重或并发症多、完全肠外营养＜800g/月，身高增长＜3.5cm/月，头围增长＜1.5cm/月，应在专科医生的指导下继续使用母乳强化剂，或应用早产儿配方奶、早产儿出院后配方奶，注意每日摄入足够的奶量。每半个月或每个月监测生长发育情况，并根据体重、身长和头围同步追赶长情况，决定何时停止母乳强化剂而改为纯母乳喂养或婴儿配方奶喂养。出生体重≥2000g，且无以上高危因素的早产/低出生体重儿，出院后仍首选纯母乳喂养，仅在母乳不足或无母乳时考虑应用婴儿配方奶。乳母的饮食和营养均衡对早产/低出生体重儿尤为重要。(1)早产母乳:首选。鼓励学习直接哺乳。对于胎龄小、出生体重＜2000g的早产儿，出院后继续添加母乳强化剂直到足月，之后根据生长监测情况，逐渐停用而改为纯母乳喂养。(2)混合喂养:母乳不足时可选择混合喂养。根据生长监测的情况，在医生指导下，选择母乳+早产儿配方奶，母乳+早产儿出院后配方奶，或母乳+婴儿配方奶的方式。(3)早产儿配方奶:如果母乳不足，需要喂早产儿配方奶，这是特别为早产儿设计的住院期间专用的配方。根据生长监测的情况,在医生指导下应用，出院后不宜长期使用。(4)早产儿出院后配方奶:如果母乳不足，适于早产儿出院后过渡期使用，其提供的能量和营养成分介于早产配方奶和婴儿配方奶之间。根据生长监测的情况,在医生指导下应用，避免过度喂养。(5)婴儿配方奶:适于34周以上、出生体重＞2000g、无严重并发症、无营养不良高危因素的健康早产儿出院后使用。(6)不同阶段乳品的转换:在转换配方奶时应采取循序渐进的方式。如每天喂8次奶，可为1次新配方，7次老配方，观察2~3天无异常反应再改为2次新配方，6次老配方，直至完全更换为新配方。在转换过程中，早产儿会出现不习惯口味或不耐受等情况，但会慢慢适应。2.早产儿喂奶方法:当早产儿的吸吮、吞咽和呼吸三者之间发育协调时可直接喂母乳。对吸吮力弱的早产儿，先试着让其直接吸吮，然后将挤出的母乳喂给婴儿，教给母亲挤奶或用吸奶工具吸奶的方法。为减少呛奶和吐奶，应抱起来喂;如母乳量多、流速很快，可用手指掐住乳晕周围减慢乳汁流速，或先挤出一些奶再喂;每次喂奶后应拍背帮助打嗝排气。如出现呛奶，马上把婴儿侧过身或面向下轻拍后背，以防窒息。每日喂奶8~12次。无论用何种方式喂养，婴儿每次吃奶的量会不同。让婴儿自己决定什么时候吃饱了，如果婴儿吃得很少，下一顿多加一些，或提前喂，尤其在