第五章全科医学中的预防保健服务

第四章以社区为基础的健康服务社区是个人及家庭日常生活、社会活动和维护自身健康的重要场所和可用资源，也是影响个人及家庭健康的重要背景，还是全科医生的服务范围。“人人健康”的重要基础是“健康的社区”。提供以社区为范围的医疗保健服务是全科医生的基本职责，这种服务把社区医学的观念、流行病学的方法与为个人提供连续性、综合性和协调性服务相结合，从个人服务扩大到家庭服务，又从家庭服务扩大到社区服务。第一节：概述一、社区的定义和要素社区是若干社会群体或社会组织聚集在某一地域里所形成的一个生活上相互关联的大集体。社区是社会的基本单位，是宏观社会的缩影，是开展社区卫生服务的组织保证。构成社区的要素：1有一定数量的人群；2有一定的地域；3有一定的生活服务设施；4特定的生活方式和文化背景；5一定的生活制度和管理机构。二、社区资源与健康1社区经济资源；2社区文化资源；3社区机构资源；4社区人力资源；5社区动员潜力。三、社区常见健康问题特点1社区常见健康问题包括常见病和多发病、常见症状、心理和行为问题。2社区居民的健康需求多样化，有正常和异常。3社区常见健康问题的识别对特殊仪器设备依赖性低。480％～90％可以在社区由全科医生解决。5不同地区由于经济发展水平、地理自然环境等因素，社区常见健康问题存在一定的差异。四、社区卫生服务的特点1服务场所在社区2重点人群：妇女、儿童、老人、慢性病人，残疾人3服务内容：防、治、保、康、教、计划生育为一体4经济、方便5目标以社区居民需求为导向6政府、社区共同参与7提供服务主体是基层医疗机构五、社区卫生服务的方式门诊、急诊与急救、出诊巡回医疗、随访、家庭访视家庭病床和家庭护理住院服务、会诊与转诊就医指导与医疗咨询专家服务社区公共卫生服务六、我国城市主要卫生问题1人口老龄化2医疗费用增长过快3人们卫生需求提高4压力事件增加5不良的行为生活方式第二节：社区诊断一、概念是社区卫生工作者运用社会学、人类学和流行病学的研究方法对社区各方面进行考察，发现问题，通过实施卫生行动，充分利用社区现有的卫生资源来解决社区主要卫生问题的过程。是社区卫生服务工作中的重要环节。二、社区诊断与临床诊断比较病史+体检+实验室检查临床诊断与社区成员交流+记录+调查社区诊断社区诊断与临床诊断比较见表4－3三、社区诊断的目的1发现社区存在的卫生问题；2评价居民的卫生服务需求；3确定本社区综合防治的健康优先问题；4为制订社区卫生服务计划提供资料；5动员全社区力量参与计划的制定与实施。四、社区诊断的主要内容（一）了解社区卫生问题及其范围与严重程度病种发病率不同人群患病率不同地区死亡率不同时间分布状况和严重程度自然环境、人文社会环境状况等（二）确定应优先解决的社区卫生问题（三）明确目标人群有关特征人口学特征：人口数量与结构、人口自然增长率、平均期望寿命等；疾病指标：各种疾病的发病率、患病率，社区疾病谱的变化及影响因素等；死亡指标：婴儿死亡率、孕产妇死亡率等；生活习惯和行为方式指标：吸烟率、吸烟量、饮酒率、饮酒量及食盐消耗情况等；健康意识、求医行为的指标：体育锻炼情况、刷牙率、定期体检率等。（四）明确社区可供利用的资源经济资源；机构性资源；人力资源；社区动员的潜力；争取有关组织和机构的支持。五、社区诊断的步骤（一）确定社区诊断的目标：全面综合性：如卫生需要或需求特异性目标：如预防控制糖尿病（二）确定目标社区和目标人群：全人口或某个年龄段人口等（三）收集资料统计报表1利用现有资料：经常性工作记录以前做过的调查2定性调查：访谈、专题小组讨论、咨询、摄影法等。3定量调查：面访调查、通讯调查、电话调查、自我管理式调查。（四）提出初步的卫生服务需求简单的卫生统计分析、流行病学分析；归纳综合分析。（五）决定优先解决的卫生问题基本原则：普遍性、严重性、紧迫性、可干预性、效益性（六）考虑干预的可行性（七）写出诊断报告基本原则：1．普遍性即该卫生问题在社区中普遍存在，通常以某种问题发生频率的高低来表示；2．严重性即该卫生问题对社区居民的健康状况影响很大，后果较为严重；3．紧迫性即该问题必须在近期内解决；4．可干预性即该问题能够通过某些特定的措施或活动加以解决或改善；5．效益性即在相对固定的资源条件下，解决该卫生问题所取得的社会效益与经济效益均最佳（有较高的成本效益）。社区诊断报告主要内容1开展社区卫生诊断的背景；2社区卫生诊断的内容；3社区卫生问题的解决措施。第三节:社区导向的基层医疗服务它以社区医学理论为指导，基层医疗为基础，全科作业为形式，达到对社区全体居民医疗照顾的目的。一、社区导向的基层医疗的定义和基本要素1社区导向的基层医疗（COPC）：指将个人为单位，治疗为目的的基层医疗与以社区为单位、重视预防保健的社区医疗两者有机结合的基层工作。即在基层医疗中，重视社区、环境、行为等因素与个人健康的关系，把服务范围由狭小的临床医疗扩大到流行病和社区的观点来提供照顾。举例：糖尿病防治的社区导向基层医疗：个人层次的主要措施是：控制患者的血糖、预防并发症。包括根据病史、体格检查、实验室检查作出临床评价，药物管理，对患者的饮食和锻炼进行病人教育。对于社区或人群层次：识别血糖控制较差的人群，调查其原因，并制定一项干预计划，在目标人群中改善这些人群的健康。包括对所有糖尿病患者每年进行一次眼底检查或其他检查，确定并发症发生的情况。全科医生还应提出下列问题：什么因素与人群中糖尿病的发病率与死亡率有关?人群对于防治糖尿病、肥胖、体育锻炼的知识和态度?有多少糖尿病人正在得到治疗?有多少人已经被控制?等等COPC是基层医疗的一种模式，是一个将社区和个人的卫生保健结合在一起的系统策略。2COPC的基本特征（1）将社区医学的理论和方法与临床技术相结合；（2）通过社区诊断确定社区健康问题以及影响因素；（3）设计可行的解决方案；（4）基层医疗提供协调者角色，运用社区资源实施社区健康项目并予以评价；（5）所发展的项目为社区全体居民的健康负责；（6）保证医疗保健服务的可及性和连续性。3．COPC模式的要素：一个基层医疗单位；一个特定的人群；一个确定及解决社区主要健康问题的实施过程。二、社区导向的基层医疗的实施程序1确定社区及社区人群；2评价人群健康状况，确定社区主要健康问题；3确定优先解决的健康问题并制定社区干预计划；4实施计划；5计划评价。确定社区以及社区人群：首先要确定社区的范围，如确定某个街道、居委会、乡、镇为一社区；确定一个主要负责的基层医疗单位，如街道社区卫生服务中心为负责实施COPC的基层医疗单位。确定社区主要健康问题：评价社区人群健康问题和主要危险因素；确定社区主要的健康问题。除基层医疗单位和全科医生外，还需与流行病学家、社会医学家以及社区行政机构共同讨论确定。举例：某社区人口：177512人男51.9％，女48.1％居民前五位死因：脑血管疾病、恶性肿瘤、呼吸系统疾病、损伤和中毒、心血管疾病。35岁以上人群：高血压发病率23.2％，管理率45％；糖尿病患病率13％，管理率32％；慢性阻塞性肺病11.6％。社区主要健康问题：高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病。影响社区居民整体健康水平的主要因素是：居民对高血压、糖尿病知识的知晓率低；不参加体育锻炼；不吃或少吃奶及奶制品；吸烟；口味偏咸等。确定需优先解决的健康问题：问题的严重性和重要性问题的可改变性和可行性。可以反复地运用小组投票的方法来确定优先顺序。社区干预的计划应包括：目的和目标；实现目标的策略和方法；做什么？怎样做？何时做及负责人。一般将要做的工作分为四步：工作准备；布置任务；实施；评价还应包括计划实施时间表。计划实施：COPC的实施以基层医疗单位为主，并动员社区各种资源，如慢病防治机构、健康教育机构、居委会、工会、学校等。项目负责人一般由基层的单位负责人和社区管理机构的领导共同承担。实施的过程要重点加强监控，监控的目的是提高干预质量和效果。计划评价：根据预先确定的目标对整个活动的发展和实施、适合程度、效率、效果、费用等进行分析比较，判断设定目标是否达到以及达到的程度，为决策者和参与者提供有价值的反馈信息。包括过程、效果和影响评价。三、社区导向的基层医疗的实施阶段0级：无社区的概念，不了解所在社区的健康问题，只对就医的病人提供非连续性的照顾；1级：对所在社区的健康统计资料有所了解，缺乏社区内个人健康问题的资料，根据医生个人的主观印象来确定健康问题的优先顺序以及解决方案；2级：对所在社区的健康问题有进一步的了解，有间接调查得到的社区资料，具备制定计划和评价的能力；3级：通过社区调查或建立的个人健康问题档案资料掌握所在社区90％以上居民个人健康状况，针对社区内的健康问题采取对策，但缺乏有效的干预策略。4级：对社区内每一居民均能建立个人健康档案，掌握个人的健康问题，建立家庭健康档案和社区健康档案，采取有效的预防保健和疾病治疗措施，建立社区内健康问题资料的收集渠道和评价系统，具备解决社区健康问题的能力和协调管理社区资源的能力。在COPC实施过程中，全科医生不仅是医疗者，还是领导者、协调者、教育者、监督者、管理者等。第五章全科医疗中的预防服务•概述•临床预防服务的实施方法•常见健康/行为问题的临床预防•常见慢性非传染性疾病的临床预防第一节概述•预防医学概念及内涵的演变•临床预防服务的内涵、特点及内容专科医生全科医生公卫医生预防医学（preventivemedicine）是运用基础医学、临床医学和环境卫生科学的理论、知识和技能，研究社会和自然环境中影响健康和造成疾病的主要因素，应用卫生统计学和流行病学的方法和原理，探索病因和分析这些致病因素的作用规律，并通过有效的公共卫生措施实施预防，从而达到预防疾病或伤害，促进身心健康、延长寿命的目标。预防观念的转变•医学的根本目的：预防疾病、促进健康。•健康疾病伤残或死亡•全程预防-预防观念的扩展•个体和群体•急性传染病预防与慢性病预防的区别圣人不治已病治未病。《黄帝内经》上医医未病之病，中医医欲病之病，下医医已病之病。唐•孙思邈《千金要方》现代预防医学发展史•第一次卫生革命——传染病•第二次卫生革命——慢性非传染性疾病•我国处于两次革命并存时期第一次卫生革命•时间：19世纪末到20世纪初；•核心任务：控制与生物因子有关的疾病，如传染病和营养不良；•标志成果：人类战胜天花、霍乱、鼠疫等烈性传染病；•意义：认识到群体预防的重要性；掌握了一套系统的群体预防的措施；将个人防病扩大到社会性预防，卫生学的概念扩大为公共卫生（publichealth）；•措施与方法：免疫接种、隔离消毒、检疫监测，消灭病媒动物、自埋垃圾粪便，重视食品卫生和安全用水等。牛痘•天花的历史•以毒攻毒•人痘痘衣法、浆法、旱苗法、水苗法•牛痘（vaccinia）－天花的有效疫苗•1979年，WHO宣布消灭天花第二次卫生革命•二十世纪四十年代•非传染性疾病•一些数据：2000年我国死亡731万人，其中死于心血管疾病250万(34%)、癌症140万(19.3%)、慢阻肺128万(17.6%)。全国高血压1.6亿，18-59岁劳动人口中1.1亿，知晓率30.2%、治疗率24.7%、控制率6.1%。第二次卫生革命•主要任务：控制慢性非传染性疾病。•严峻形势：人口老龄化、疾病谱的改变，慢性非传染性疾病成为当前危害人类健康的主要疾病；传统的单纯以人群为对象的公共卫生措施难以很好地预防、控制心脑血管病、恶性肿瘤等慢性病。•主要措施：强调健康促进、健康教育等一级预防措施，重视临床预防；扩大和丰富预防医学的内涵。预防医学任务再次转变•群体预防——个体与群体相结合•生物学预防——生物-心理-社会预防•独立预防——综合性预防•公共卫生人员为主体——以社会医务人员为主体•以社会为责任——社会、家庭和个体责任相结合•被动接受——主动参与慢性病预防与急性传染病预防的比较急性传染病预防慢性病预防病因特异性生物学病因病因不明，多种因素病因预防特异性预防有效，直接效果明显综合性防治，直接效果不明显发病机制单纯，容易阻断复杂，不易阻断病程短，治愈或死亡，三早预防长，甚至终身带病