第十八章重点人群的全科医疗服务

第十八章重点人群的全科医疗服务内容提要第一节全科医疗与重点人群保健第二节社区妇女保健和计划生育指导第三节社区儿童保健第四节社区老年保健第一节全科医疗与重点人群保健Generalmedicine&keycrowdhealthcare一、社区卫生服务中的重点人群1.重点人群定义——是指在社区中具有特殊的生理、心理特点或处于一定的特殊环境中、容易受到各种有害因素的作用、患病率较高的人群也称特殊人群或脆弱人群是医疗预防工作的重点人群2、重点人群的界定1）以性别界定：女性2）以年龄界定：儿童和老年人3）以职业界定：特定工种（劳动保护）4）以患者群界定：主要慢性病患者5）以心态或社会情境界定：在社会转变时期经历生活巨变、承受多种压力的人，为精神心理卫生的重点干预人群3、社区卫生服务的中心目标——为基层全体民众服务，解决和改善其服务人群的主要健康问题（包括危险和压力）强调：合理区分一个社区中不同的重点人群二、全科医疗与重点人群保健采取哪些策略以便主动做好重点人群保健？1.个体-群体结合：措施：通过个体发现其背后的群体问题加深对社区人群整体情况的了解提供有针对性的问题与生动的健康教育素材主动发现群体问题保持对群体问题的敏感性目标：社区中人人关心健康、保护健康的氛围，提高个人健康照顾的效率和质量2.完善现行保健工作从经济、人力、干预力度等方面切入重点关注：妇女保健中的绝经期问题儿童保健中的心理行为评价与干预问题、青少年不良行为问题老年人的孤独与需要家庭护理问题…3.强化社区参与1)社区参与是社区全科医疗成功实施的关键之一2)健全社区医疗服务机构：如卫生服务中心、慢性病院、护理院、养老院、善终服务院、托儿（老）所、助残机构、营养餐厅等3)健全社区生活质量服务：如营养咨询、心理咨询、家庭护理、送餐服务、环境改良服务等4)其他的社区机构：如各种志愿者组织、市民学校、病人俱乐部5)健全社区的体育和娱乐设施4.建设合作团队1)重点人群保健仅靠全科医生是不够的2)相关合作团队：涉及预防、教育、康复、心理、营养、环境、劳动保护等第二节社区妇女保健和计划生育指导Generalmedicine&keycrowdhealthcare概述1.妇女是指15岁以上的女性2.妇女保健是妇幼卫生工作的重要组成部分3.针对女性一生不同时期生理和心理特点，以预防保健为中心，保健和临床结合，收集有关影响妇女健康的各种高危因素的信息，并进行分析、研究，采取对策。降低妇女因生育、节育或生殖功能紊乱而引起的发病率、伤残率和死亡率，提高其身心健康4.包括：女童期/青春期/围婚期/围生期/围绝经期/生殖调节期的保健一、妇女各生殖阶段分期1.女童期：指从新生儿期到青春期（通常为婴儿期到10岁）的阶段。包括：婴儿期（出生到1周岁前）、幼儿期（1-2岁）、学龄前期（3-5岁）、学龄期（6-10岁）2.青春期：10-19岁末（WHO）。先后经历月经初潮、性器官和第二性征发育、性腺接近成熟等变化3.孕产期：包括孕前期、妊娠期、分娩期、产褥期4.围绝经期：出现卵巢功能减退表现至绝经后1年内，为女性必经之路，不是性激素紊乱的疾病二、妇女不同时期的生理和心理特点1.青春期1）生理特点：性器官和第二性征发育，生长加速，出现月经，具有繁殖后代能力2）心理特点：多种负面情绪，不稳定2.孕产期1）生理特点：变化较大2）心理问题：焦虑和抑郁状态3.围绝经期1）生理特点：卵巢功能减退的相关表现2）心理特点：精神状态的改变、围绝经期综合征三、社区妇女的保健与计划生育指导（一）妇女各阶段的保健重点1.青春期1)特点：迅速的体格生长与身心发育，与心理成熟不符合性成熟与开始性活动缺乏对健康选择的知识和技能，考虑问题不长远开始的行为可能成为终生的习惯而致病2)健康问题：营养/精神卫生/性/生殖健康/物质滥用3)保健内容自我保健：加强健康教育，了解生理及心理特点，培养良好的个人生活习惯，劳逸结合营养指导：营养成分搭配，摄入足够的热量，定时用餐心理卫生指导：培养健康的心理、健全的性格、积极乐观的心态，鼓励适量体育锻炼卫生指导：正确认识月经期的生理现象，注意经期卫生及护理性教育：性生理/性心理/性道德/性疾病教育1）健康教育：提供其自我保健能力，家庭参与2）早孕保健：“三早”，避孕药物等的不良影响3）产前检查：孕12周前1次，孕20-36周检查3-5次，以后每周1次至分娩。提高产检质量4）高危妊娠筛查、监护及管理5）产日保健：规范产程观察及处理，提高接产质量6）新生儿保健：母乳喂养、消毒隔离、严密观察7）产褥期保健：防产褥感染，产后访视，疫苗接种8）建立孕产妇死亡及围生儿死亡评审制度2.孕产期保健3.围绝经期保健1）健康教育掌握相关卫生保健知识，消除顾虑，培养积极心态，鼓励参与社会活动及人际交往；饮食得当，生活规律；坚持锻炼，家庭支持2）围绝经期综合征的医疗照顾A.非激素类药物治疗：轻者适合B.HRT：有指征使用禁忌症：恶性肿瘤/雌激素依赖性疾病/严重肝肾功能不良/胆结石/脑血管意外/严重乳腺增生症（二）妇女社区保健措施1.建立健全社区妇幼保健网2.开展社区调查3.提供社区妇女保健服务4.建立非政府支持组织5.在全科诊疗中注重妇女保健1）强化妇女保健意识2）提高妇女各期常见病诊疗能力3）熟悉必要的筛检咨询项目及内容4）熟悉特定疾病诊治（三）妇女的生育期保健与计划生育1.节育期保健内容1）节育方法咨询、指导与服务做好节育方法的知情选择针对不同生育期女性的节育方法选择节育技术服务和质量管理2）健康教育3）节育期保健系统管理计划生育手术并发症的管理节育期保健人员的培训、质量管理及效果评估统计数据的分析、整理和交流专项档案记录2.女性常用节育方法的适应证1）宫内节育器（IUD）A.机理：使子宫内膜产生无菌性炎症反应→不利精子生存及受精卵着床B.适应证：要求放置IUD而无禁忌证的育龄妇女C.禁忌证月经过多或过频或不规则阴道流血生殖道急性、慢性炎症生殖器官肿瘤或畸形宫颈口过松、宫颈陈旧性重度裂伤、子宫脱垂贫血、严重全身性疾病2）甾体激素避孕药A.机理：抑制排卵、改变子宫内膜→不利孕卵着床改变宫颈黏液性状→不利精子进入宫腔B.成分：人工合成的E+P合剂、P制剂C.作用时效：短效、长效、速效D.适应证：育龄健康妇女E.禁忌证：严重心血管疾病/血液病/血栓性疾病/急慢性肝炎及肾炎/内分泌疾病/子宫及乳房良恶性肿瘤/哺乳期或产后6月内/月经过稀/≥45岁/精神病患者(≥35岁吸烟妇女不宜长期使用）2.女性常用节育方法的适应证3）紧急避孕法A.仅适用于无保护性交后妇女如：未及时采取避孕措施、避孕套滑脱或破裂、被强暴后B.药物：毓婷（左炔诺酮）、米非司酮C.用法：性交后72h内服用任一种药物1片，12h后再服1片D.不能作为长期的避孕方法3.避孕失败的补救措施1）人工流产A.适应证：妊娠14周以内者B.禁忌证：生殖道炎症/各种疾病急性期/身体不能耐受手术/体温超过37.5℃C.术后注意：休息2周，禁盆浴及性生活1月，出现阴道流血多及腹痛激烈随诊2）药物流产A.适应证：妊娠7-8周以内，惧怕手术，多次宫腔操作史、手术较困难或危险较大者B.禁忌证：青光眼/哮喘/心肌病C.缺点：有失败的可能，仍需手术流产D.药物：米非司酮+米索前列醇E.风险：大出血、残留、感染3）中期引产A.适应证：妊娠12-27周者B.禁忌证：同人工流产或药物流产C.以下需转专科医院治疗出血时间长、阴道分泌物异味、下腹痛、发热→不能除外宫腔组织残留或感染出现闭经、宫腔粘连或再次怀孕3.避孕失败的补救措施4.女性绝育术1）定义：通过阻断输卵管以实现长期不育2）适应证：自愿接受绝育手术且无禁忌证的女性3）禁忌证：各种疾病急性期/全身状况不能耐受手术/腹部皮肤感染/患急慢性盆腔炎者/患严重的神经症/24h内2次体温≥37.5℃4）主要方法：经腹部小切口输卵管结扎术腹腔镜输卵管上夹或套扎术5）手术时间：经净后3-7日内、人工流产后即刻、分娩及中期引产24h后、自然流产行经后6）并发症：盆腔淤血综合征、切口感染、PID、脏器损伤、精神症状...5.育龄夫妇不同时期节育方法选择1）新婚夫妇：短效避孕药、避孕套、阴道隔膜2）产后、哺乳期：IUD、皮下埋植剂、长效避孕针、屏障避孕法3）生育后阶段：IUD、避孕药、皮下埋植剂、屏障避孕法4）围绝经期：IUD至绝经后6月-1年取出，屏障避孕法等5）分居夫妇：探亲避孕药、短效避孕药、屏障避孕法6）不同健康状况人群经量过多、周期不规则、痛经：短效避孕药、曼月乐子宫或乳腺肿块：孕激素制剂避孕药内科疾患者：屏障避孕法、自然避孕法、绝育术、IUD生殖道炎症、PID：屏障避孕法、避孕药...第三节社区儿童保健Generalmedicine&keycrowdhealthcare一、儿童生理、心理和社会特点及健康问题1.儿童期分期1）胎儿期：妊娠期不良因素的影响2）新生儿期：出生至28天内。发病率、死亡率高，易发生产伤、感染、窒息、畸形、死亡等3）婴儿期：出生至1周岁。生长最迅速。对高热、毒素等抵抗力低，易发生抽搐、呕吐、腹泻、呼吸道感染，死亡率较高4）幼儿期：1周岁-3周岁。意外及事故、营养不良5）学龄前期：3周岁-6/7岁，寄生虫病、行为异常6）学龄期：6-7岁到12-13岁。近视、龋齿二、儿童期各阶段的保健重点1.胎儿期：孕母保健为重点2.新生儿期：强调护理，合理喂养、保暖及防感染3.婴儿期：通畅母乳喂养、科学育儿4.幼儿期：做好生长发育监测、防止意外及事故、防止营养不良及感染、断乳、弱视及斜视5.学龄前期：培养良好的道德品质和生活习惯，防治肾炎及风湿热，视力筛查和矫正6.学龄期：保证营养，好的学习生活环境及习惯，体育锻炼，预防疾病及意外，健康人格的塑造1.对象：7岁内儿童，重点是新生儿、3岁内婴幼儿2.在城市以街道或居委会为单位，由辖区医疗保健机构承担。在农村依靠二级妇幼保健网络，实行分级分级分工负责制3.其他保健系统管理措施1）在医院儿童保健科建立儿童保健卡2）开展新生儿访视3）定期健康体检4）生长发育监测：小儿生长发育监测图5）体弱儿的管理：包括低体重儿、早产儿、弱智儿、佝偻病活动期、II度以上营养不良、中度以上缺铁性贫血、反复感染、先心病、先天畸形、遗传代谢病6）健康教育三、儿童期保健系统管理1.儿童疾病诊疗：为重点内容，具诊疗及急救技能2.有针对性的预防保健免疫接种疫苗（表3-18-1,Page252)3.主动发现个案四、全科医疗中的儿童保健第四节社区老年保健Generalmedicine&keycrowdhealthcare一、老年、老龄化与健康老龄化的概念1.老年的界定标准不统一：60岁（WHO）我国：45-59岁（老年前期，中老年人）60-79岁（老年期，老年人）80岁以上（高龄期，高龄老人）90岁以上（长寿期，长寿老人）2.老龄化的概念1.我国老龄化体征1）老年人口规模巨大，老龄化发展迅速2）地区发展不平衡，城乡倒置由东向西的区域梯次体征、农村高于城镇东部沿海经济发达区明显快于西部地区3）女性老年人口多于男性4）人口老龄化速度大于社会发展速度2.全科医疗面临的新课题提高老年人生活质量、健全老年卫生保健康复体系、政府关怀落实到人...3.健康老龄化（healthyaging）1）1992年联合国第47届大会提出2）强调：长寿和健康并存，生存的质和量统一，将此作为全社会的奋斗目标3）外延：包括老年人的个体健康、整体健康、老龄化社会人文环境的健康二、老年人生理和心理特征及健康问题1.老年人生理特征1）体表外形改变：白发、脱发、皮肤皱纹增多、皮肤弹性下降2）体内脏器改变：器官萎缩、功能下降，机体调节控制作用下降3）全身各系统改变：不可逆转的退行性变，免疫能力下降，易患各类感染性疾病及恶性肿瘤2.老年人心理特征1）一般表现：感知觉下降、智力衰退、记忆思维能力下降、人格特征和情感改变2）精神行为障碍、人格丧失、异常行为3.老年期患病特点1）临床症状不典型2）老年人整体反应力低下，主观感觉与客观体征不一致，易误诊3）发病隐匿，发展迅速4）多器官功能衰