肿瘤药学服务质量标准(QuapoS4)

肿瘤药学服务质量标准(QuapoS4)1.人员1.1.处理细胞抑制剂的人员在药房直接影响下处理细胞抑制剂的人员包括：制药人员•药剂师和正接受药剂师培训的人员•药学技术人员和正接受药学技术人员培训的人员•药学助理•药学工程师非制药人员•药房辅助人员•药房雇佣的专业人员•药房销售人员•药店的雇员•清洁人员•运输人员1.2.配制人员在细胞抑制剂部门工作的人员包括：制药人员：•药剂师和正接受药剂师培训的人员•药学技术人员和正接受药学技术人员培训的人员•药学助理•药学工程师非制药人员•药房辅助人员•药房雇佣的专业人员•药房销售人员•清洁人员•维修人员只有制药人员可受聘进行即时服用细胞抑制剂的配制工作。在这些员工开始工作之前，他们必须获得在无菌工作程序和有害物质处理方面足够的教育和培训。必须与所有员工讨论质量标准，以激发和促进他们对与肿瘤药学服务相关的各种不同问题的了解和认识。1.3.危险性评估，工作守则和指示在开始进行细胞抑制剂配制工作之前，必须首先评估和记录细胞抑制剂处理过程中的危险性（工业安全法，有害物质管理条例），必须根据评估结果来教导雇员。除了进行配制工作的人员，还必须对处理和使用细胞抑制剂的所有人员进行《德国危险物质管理条例》（GefStoffV）第3部分的教育，这些人员包括清洁人员和雇佣的运输服务人员等。对不同的工作类别给出的指示一定要恰当。视各自的要求而定，指示应包括以下项目：•药物的效果•处理有害物质（细胞抑制剂，乳胶等）的妥当程序•危害及防护措施•无菌技术•被污染材料和器械以及细胞抑制剂残留物的处置•职业预防医学•发生事故时的行动指示必须每年重复一次（《德国危险物质管理条例》第20条(2)）。此外，必须制定特殊工作场所的书面工作指示（《德国危险物质管理条例》第20条(1)）。细胞抑制剂根据其性质应归入有害物质的药剂清单中（《德国危险物质管理条例》第16条(3a)）。这份清单必须根据重大变动予以修改，并至少每年检查一次。如果清单有任何改动，应进行新的危险性评估并加以记录。事故必须记录在事故预案中。在发生人身伤害的情况下，《帝国保险条例》（RVO）还规定必须将事故记录在急救日志（针对轻微伤害，导致伤者无法工作的时间不超过三天），或者把事故通知负责的法定保险机构。1.4.固定工作场所细胞抑制剂配制必须有足够数量的受过良好训练的固定雇员。应避免在细胞抑制剂集中配制的区域设置固定工作场所。不过根据《德国危险物质管理条例》第36条(6)规定，可能暴露于危险之中的人员数量应减至昀低。1.5.职业预防医学在细胞抑制剂配制区域工作的员工是与存在致癌、致突变和具生殖毒性（CMR）风险的药物打交道。必须向他们提供定期职业性体检，体检应考虑到具体工作场所的所有相关因素。这些体检包括：1.正式入职之前的初步检查。2.在入职后，每间隔1到2年的后续检查。3.如果雇员怀疑自身健康受到工作有关的损害，应雇员要求进行的检查。建议后续体检应包括生物监测环节，以检验现行保护措施的有效性。雇主必须以合适的形式对细胞抑制剂接触情况加以记录，记录内容必须包括每位处理这些药物的员工所使用的细胞抑制剂的种类和数量，以及他们配制细胞抑制剂的频率。此外，必须通过在细胞抑制剂的调制、处置和清理、细胞抑制剂相关事故及其紧急管理等方面实施标准的操作程序，确保技术和个人防护措施始终发挥作用。1.6.员工培训，继续教育和职业专业化培训、继续教育和职业专业化的目标在于令相关人员掌握理论知识和实用技能。理论知识：ƒ规则和条例ƒ有害物质的安全处理ƒ危害及防护措施ƒ事故预防和紧急管理ƒ应急管理ƒ被污染材料的处置ƒ药物形式和剂型ƒ稳定性和配伍禁忌ƒ在无菌区工作ƒ药物作用和药理学ƒ临床药学ƒ病理学ƒ各科室和组织机构的责任ƒ质量保证ƒ个人防护装备实用技能培训：ƒ装运产品验收后的处理ƒ无菌工作技能及其在药物调制模拟工作流程中的验证ƒ一次性物品的处理ƒ事故模拟及其紧急管理ƒ检查细胞抑制剂处方ƒ处理不同的文件记录系统ƒ包装、分发和处置ƒ操作去污染工具1.6.1.新进人员培训由于处理细胞抑制剂要承担人体和产品安全方面的重大风险，因此对将参加细胞抑制剂调制工作的新进人员的培训必须特别用心地进行。培训要对时间和内容上的要求做出规划，并应根据预定的培训计划进行。1.6.2.人员的继续教育和职业专业化继续教育和职业专业化课程的目标在于令相关人员了解昀新科技发展情况。承担细胞抑制剂调制工作的人员必须每年接受有害物质法规方面的培训，他们也应该有机会参与内部和外部的药学继续教育课程。参与培训和课程应当取得相关证书。如果相关人员被赋予在肿瘤学领域接受职业专业化教育的机会，则其应该接受这一机会。2.细胞抑制剂集中处理优先原则对CMR（致癌的、致突变和具生殖毒性的）药物的集中调制必须优先于分散调制。（《德国有害物质技术规范》(TRGS)第525条，5.3.1.(1)）2.1.工作间和设备药物配制必须在分隔开的、带有明显标记的清洁工作间内进行，通过一个或更多的气闸将该工作区与其他工作区隔离开。必须满足工作间的总体要求。所使用的房间不能与药房的其他房间连成统一的空间。除了技术设备之外，工作区还应配备与药剂调制、配制和记录工作有关的家具及设备必须在一个安装计划中界定配制工作间的整套设备，并排除一切不必要的设备。。2.2.工作间空气设备1.必须使用H型（或者“其他设计，如附带孤立工作间”）的细胞抑制剂工作台，工作台类型应为德国工业标准DIN12980规定的层流式。如能在细胞抑制剂工作台下方增设一台盒式高效微粒空气过滤器，那将更为理想。2.作为进一步的安全措施，应安装一个工作台排气系统。3.如果由于技术原因无法安装排气系统，则必须使用层状气流，并且空气在回到配制工作间之前，必须经过两道高效微粒空气过滤器环节。如果工作台操作使用的是再循环空气，则换气次数绝不能超过8次，并且必须遵守BuBAV的所有规定。4.根据《德国有害物质技术规范》(TRGS)第560条和ArbStättV规定，在任何情况下，都必须安装通风系统，在无损细胞抑制剂工作台保护功能的情况下，将符合德国工业标准DIN1946的经过充分调节的纯净清新空气引入工作间，以补充排出的空气。空气输入速度不得超过0.2米/秒。3.细胞抑制剂配制3.1.细胞抑制剂到货处理只有受过训练的药房人员才可进行细胞抑制剂到货验收。包装或用薄膜收缩包装的细胞抑制剂必须由身穿防护衣的人员在分散的地点打开。接到破裂、污染或其他损害的通知时应予以记录，并向制造商和职业安全处报告，应尽快对事件的发生原因加以评估并消除隐患。3.2.个人防护装备目前施行的法规、条例和指引（《德国有害物质管理条例》，《德国有害物质技术规范》第525条，《联邦细胞抑制剂规定》以及BGW/GUV的规定和手册）规定，细胞抑制剂部门的员工必须使用防护装备。个人防护装备必须符合欧盟的标准，并在危险性评估中予以详细说明。细胞抑制剂配制流程中的药品组装人员和昀终药品的包装人员也需要穿戴个人防护装备。个人防护装备包括：•防护衣（可能附带护腕）•防护手套以及在特殊情况下：•呼吸防护设备•防护眼镜•套鞋特殊情况系指：•在安全工作台内的清洁任务，不仅是单纯的擦洗工作台面•清理溢出的细胞抑制剂材料•安全工作台的过滤器更换应根据具体工作环境的危险性评估，选择适当的个人防护装备3.2.1.防护衣防护衣的长度必须足够（覆盖大腿）并在脖子处呈闭合状，拥有长长的袖子，袖口必须为紧扣式。对于高危险的职位，防护衣必须具有抗液性。出于产品保护目的，应至少对防护衣进行消毒，并且释放出的微粒应越少越好。3.2.2.配制细胞抑制剂溶液时使用的一次性防护手套必须穿戴合适的手套或手套组合，手套应定期以及在发生污染时更换。3.2.3.呼吸保护，防护眼镜，套鞋在特殊情况下，要避免在处理细胞抑制剂时受到污染，除了穿戴防护衣和防护手套外，还需要穿戴呼吸防护装置，防护眼镜和套鞋。清洁安全工作台，清理溢出的细胞抑制剂，以及更换安全工作台的过滤器等工作必须强制执行这些额外防护措施。呼吸防护装置必须由一个符合DINEN149标准的半面罩颗粒过滤器组成；防护眼镜必须提供包括侧面在内的全方位保护，并且能适用于佩戴着任何视力矫正装置的人使用；套鞋必须具有抗液性，并尽可能覆盖整个足部。3.3.配制设备3.3.1.配制细胞抑制剂的技术设备为了确保细胞抑制剂配制的昀低限度安全标准，有必要部署合适的技术设备（《德国有害物质技术规范》第525条），这一点必须遵守《德国医疗器械法规》（MPG）的有关规定。此外，所用的材料必须符合细胞抑制剂配制的相关特别标准。所有设备使用前必须进行消毒。设备的质量必须定期检查。技术设备也是危险性评估的一部分。3.3.1.1.细胞抑制剂给药使用的输液泵医疗器械只能根据《德国医疗器械法规》和相关法令所规定的用途予以装配、操作和使用，并应遵照普遍公认的技术要求和职业安全及事故预防法律。3.4.无菌技术无菌技术包括所有相互协调的必要步骤，通过创造杀灭细菌和避免微生物污染的昀优条件，达到产品消毒效果。实际调制过程的准备工作和检查工作对产品质量产生很大影响。3.4.1.无菌技术验证3.4.1.1.验证在安全细胞抑制剂工作台配制细胞抑制剂是一个无菌药物制备过程，这一配制过程必须予以验证。胃肠用药剂应遵守《欧洲药典》是一个强制性的要求。进行验证的唯一方法是检查整个工作过程和配制环境，即必须考虑到下列事项：1.房间的清洁和消毒2.安全工作台（层流式）3.工作材料4.起始原料5.无菌配制方式整个过程的验证包括所有经过深思熟虑的措施，这些措施保证了通过配制和检验程序的昀终产品将符合各项规定，并符合在安全性、特性、内容、质量和纯度方面的预定要求。3.4.1.2.无菌技术的评价方法修复体产品必须运用适当的微生物程序加以检查，以确保不存在能够繁殖的微生物。这些程序的次数和频率取决于特定药房的有关情况。应制定研究方案。3.5.即服细胞抑制剂药液的领取申请3.5.1.申请表格细胞抑制剂领取申请由处方单上的医师以书面形式提出。药房按照《药房操作规程》（ApBetrO）第7章对处方进行检查，并且负责药剂师同意按处方配制。处方必须明确而毫不含糊，而且必须至少包括下列信息：•病人姓名•病人出生日期和/或医院编号•体重，身高和/或体表面积•提供肿瘤治疗的病房/监护室•所开的细胞抑制剂（国际非专利药物名称）•正常剂量及给该病人开出的剂量•根据药物代谢动力学和临床实验数据调整的剂量•剂量增加或降低的校正因子•药剂形式•载体溶液类型•即服药液数量•所开服用天数，以及需要的服用次数•医师签名，日期3.5.2.传送处方在配制的制剂发出前，手头必须有医师的处方。只要遵守适用的法律规定，通过电子手段进行数据传输也是可以接受的。3.5.3.肾功能受损情况下的细胞抑制剂用量细胞抑制剂药物用于一个狭窄的治疗范围。倘服用者肾功能受损，可能增加累积细胞抑制剂和活性代谢产物的毒性，因此可能有必要降低细胞抑制剂的用量。细胞抑制剂在很大程度上是通过肾脏来排泄的。必须根据肾小球滤过率这个肾功能参数，运用有关细胞抑制剂使用的昀新药物代谢动力学和药理学知识来做出决定。3.5.4.肝功能受损情况下的细胞抑制剂用量肝功能下降可能显著地影响肝的细胞抑制剂清除功能。代谢清除的减少，会导致依赖和独立于细胞色素P450酶系的生物转化过程减慢，胆汁清除的降低也减少了通过胆道的排泄物。随着肝清除功能降低，一些细胞抑制剂会累积，因此在评估患者的具体临床实验室数据之后，药品服务在提供剂量修改方面是非常有用的。3.5.5.血细胞计数变化情况下的细胞抑制剂剂量调整在确定细胞抑制剂剂量时，需要对许多参数进行评估，其中之一是不同的血细胞计数或骨髓储备。不过，目前评估病人使用细胞抑制剂后的个别恢复时间或骨髓再生能力尚没有固定的参数（相比之下，肝脏和肾脏功能均有固定的评估参数）。癌症也可能蔓延到骨髓，这使剂量的调整更加困难。在这些情况下，有必要实施严密的个性化病人控制措施（在完成化疗周期后每星期2到3次），以评估和监测真实的骨髓抑制情况。在对患者进行治疗时，有必要考虑