陕西省医疗机构质量安全服务督导检查评分细则(XXXX年版)

类别序号督查项目督查要点方法扣分及依据1.支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理,有计划和具体实施方案。（4分）查阅资料，包括：1.对口支援协议书；2.纳入医院或院长、人员目标责任制管理规定、计划的相关执行文件；3.支援、受援方之间协调机制及机制内部门职责、工作制度、执行记录。2.有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。（3分）电话访谈：派出人员到位情况，受援单位有关人员，了解支援工作开展情况。3.针对受援医院的需求,制订重点扶持计划并组织实施,在一、二级专业中选择2~3个重点,实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。（3现场查看：对口支援信息系统上报情况1.有医院应急工作领导小组,负责医院应急管理。（1分）2.有医院应急指挥系统,院长是医院应急管理的第一责任人。（2分）3.主管职能部门负责日常应急管理工作。（24.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。（2分）5.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。（2分）查阅资料：工作制度与规范中有关医院总值班应急管理职责与工作流程的规定。6.有应急队伍,人员构成合理,职责明确。（27.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。（2分）8.有应急演练或应急实践总结分析,对应急指挥系统的效能进行评价,持续改进应急管理工作。（2分）查阅资料：规定时间内医院应急演练/实践总结分析、应急指挥系统效能评价文件，以及提出改进意见及其落实记录、数据或1.组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别,进行风险评估和分类排序,明确应对的重点。（3分）2.有灾害脆弱性分析报告,对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析,提出加强医院应急管理的措施。（4分）3.定期进行灾害脆弱性分析,对应对的重点进行调整,对相应预案进行修订,并开展再培训与教育。（3分）查阅资料：1.工作制度与规范中有关医院应急管理组织架构与应急指挥系统部门/人员组成、职责分工的规定。2.医院应急管理工作主管职能部门工作计划与执行文件。陕西省医疗机构质量安全服务督导检查评分细则对口支援。（10分）建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。（15分）开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。（10分）查阅资料：1.医院应急队伍组成人员名单，包括年龄、技术职务、专业、在队伍中岗位与任职等。查阅资料：1.工作制度与规范中有关开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对主要突发事件及应对策略的规定及本单位灾害脆弱性分析报告。2.访谈医院领导班子成员2名；职能科室负责人5名；不同岗位、不同层级员工至少8名。123一、管理项目（150分）类别序号督查项目督查要点方法扣分及依据1.根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案,明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。（2分）2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案,明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。3.有节假日及夜间应急相关工作预案,配备充分的应急处理资源,包括人员、应急物资、应急通讯工具等。（3分）4.编制医院应急预案手册,方便员工随时查阅,各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。（3分）查看医院应急预案手册。1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。（2分）查阅资料：医院保障患者合法权益的制度，包括知情同意与选择权、隐私权、身体健康权、申诉权等，有授权委托的规定2.医务人员尊重患者的知情选择权利,对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时,能提供不同的诊疗方案。（2分）1实地查看门诊放射科、诊室、自助服务设备等，对患者权益保护的情况。2查阅病历10份，医院保障患者合法权益的制度及授权委托规定的落实情况。3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。（2分）调查访谈5名医师，熟悉医院保障患者合法权益的制度及授权委托规定。4.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。（2分）抽查10份运行病例，查阅授权委托与知情同意书，调查患者及家属知情、理解的情5.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。（2分）查阅资料：职能部门对患者权益保障的督导记录。1.有专门部门统一受理、处理投诉。（3分）查阅资料：医院投诉管理制度，包括且不限于专门部门统一受理与处理规定，“首诉负责制”，调查处理流程与明确时限，各部门协调机制。2.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。（4分）查阅资料：医院投诉管理制度中有完善的投诉协调处理机制，部门人员职责明确。实地查看医院公共场所对投诉渠道的公示。3.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。（3分）查阅资料：主管部门提供投诉登记和处理记录，核实投诉处理时限的落实。编制各类应急预案。（10分）查阅资料：根据脆弱性分析结果制定的各种专项预案（包括总体预案和部门预案）。贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（10分）465一、管理项目（150分）患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（10分）类别序号督查项目督查要点方法扣分及依据1.有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程,妥善处理医疗纠纷。（2分）查阅资料：医院医疗纠纷处理制度与操作流程，包括医疗纠纷范围界定、重大案件合议、人员处罚、大额赔偿审批、联合协调处理机制、工作保障机制、信访发言人制度等。2.有法律顾问、律师提供相关法律支持。（2分）查阅资料：法律顾问、律师的聘用合同，且资质符合。法律顾问、律师参与实际纠纷处理和法律支持的记录。3.相关人员熟悉流程并履行相应职责。（2分）查阅资料：医疗纠纷的接待处理档案。调查访谈信访管理部门负责人和工作人员，熟悉医院投诉管理制度和医疗纠纷处理制度与操作流程。4.以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。（2分）查阅资料：医疗纠纷案例教育记录。5.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。（2分）查职能部门对医疗投诉与纠纷处理工作的督导记录。1.根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动。（2分）查医院诊疗科目2.开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求。（2分）3.有医疗技术准入及监督管理的相关制度。（3分）4.近五年内无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录或发生一级主责以上医疗事故。（3查阅2009-2012年赔偿案件档案,未发现一级甲等主要责任以上的医疗事故。1.有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。（2分）医院工作制度中关于卫生技术人员执业资格审核与执业准入规定。（规定内容包括严格、规范的考核准入办法）2.各级各类卫生技术人员均取得执业资格,注册地点在本院或符合卫生行政部门相关规定(如多点执业或对口支援等),按照本人执业范围开展诊疗活动。（2分）主管部门的医师档案管理和执业地点实时监管记录；实地查看病历10份，核实医师是否在的允许范围内执业。3.具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师(含护理、医技)指导下执业。研究生、实习生、进修生执业资格相关的管理规定。4.职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。（2分）职能部门对执业检查监督材料，包括：频率、范围、整改措施情况进行评价。5.卫生技术人员执业资格管理资料完整。（16.实习生、研究生、进修生执业管理资料完整。（1分）查医疗技术准入及监管管理制度，医生医疗权限管理制度，医院现有的二三类技术许可证明。妥善处理医疗纠纷。（10分）在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。（10分）在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业、对口支援等），具有执业资格的研究生、进修人员在上级医师（含护理、医技）指导下执业。（10分）完整的医院卫生技术人员、实习生、研究生、进修生执业管理档案资料。78一、管理项目（150分）9类别序号督查项目督查要点方法扣分及依据1.集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项,接受职工监督。（2分）2.重大事项实施前能获得职代会通过,并在决议中有记载。（2分）3.“三重一大”事项按管理权限和规定报批,按信息公开规定予以公示。（2分）主管部门提供“三重一大”事项按管理权限和规定报批的信息公开公示记录。4.多种渠道和方式公开“三重一大”信息,职工知晓率≥80%（2分）抽查5名医务人员、高年资医师、院总值班各人，对近一年来“三重一大”的典型事件知晓情况。5.相关重大事项应事前充分论证。（2分）“三重一大”的典型事例的事前论证报告或记录，与员工沟通、征求意见的记录。1.有水、电、气等后勤保障的操作规范,合理配备人员,职责明确,按规定持证上岗。（2分）2.水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识,张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图,作业人员24小时值班制。（2分）3.有日常运行检查、定期定级维护保养,且台账清晰。（2分）日常运行检查、定期定级维护保养的制度与记录，台帐清晰。4.有明确的故障报修、排查、处理流程,有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。（2分）明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。报修单档案显示，报修下送下修及时。5.有水、电、气等后勤保障应急预案,并组织演练。（2分）1.水、电、气等后勤保障应急预案。2.后勤保障应急演练计划及相关文件。6.有节能降耗、控制成本的计划、措施与目标并落实到相关科室与班组。（2分）节能降耗、控制成本的计划、措施与目标并落实到相关科室与班组的记录。1.安全保卫组织健全。（2分）安全保卫组织设置结构图，人员配置数量和工作职责。2.有全院安全保卫部署方案和管理制度。（2分）医院安全保卫工作管理制度，包括且不限于工作流程、应急预案、仓库及财务安全管理制度、麻毒药品管理制度、公共场所管理制度等以及根据相关制度进行人员部署的方案。医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。（10分）水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（12分）1.重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项的管理制度，包括且不限于院办公会议制度、院务公开制度和职代会制度等。2.近3年内，重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项的院办公会会议纪要、职工代表大会纪要、信息公示资料等记录。水、电、气等后勤保障的操作规范和管理制度，包括且不限于岗位职责、工作流程、人员资质要求。关键部位的值班本。1.水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图。10一、管理项目（150分）12安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施满足要求符合规范。（13分）11类别序号督查项目督查要点方法扣分及依据3.保卫人员配备结构合理,岗位职责明确。（2分）实地查看保卫科人员布置方案，人员配置情况及各自的岗位职责。4.保卫人员知晓相关制度和岗位职责。（2分）随机访谈安保人员，工作制度、岗位职责和工作流程，工作中是否需要培训？5.安全保卫人员经过相应的技能培训。（2分）主管部门组织的安全保卫人员技能培训的计划、记录、效果评价及影像等档案资料。6.有安全保卫应急预案。（3分）安全保卫工作制度中有各种突发事件的应急预案。1.有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。（1分）查阅资料：工作制度中有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。2.有消防安全管理部门,有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。（1分）查阅资料：消防安全管理部门有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。3.消防安全教育纳入新员工培训考核内容,定期(至少每年一次)进行全院职工的消防安全教育。（1分）4.每月至少组织一次消防安全检查,同时根据消防