多器官功能障碍综合征诊断标准及评分系统现状1-3

•630•JournalofClinicalandExperimentalMedicineVol.12,No.8Apr.2013多器官功能障碍综合征诊断标准及评分系统现状王宝恩名医工作室学术园地赵鹏飞付小萌王超**王红（首都医科大学附属北京友谊医院感染内科北京100050)【关键词】多器官功能障碍诊断标准评分系统病情严重度预后多器官功能障碍综合征（multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)是指机体遭受严重感染、创伤、休克、大手术等损害24小时后，同时或序贯发生两个或两个以上器官或系统功能不全或衰竭的临床综合征,是临床常见的危重症，其发病急骤，进展迅速，病死率高，花费高，严重威胁人类健康和生命。目前，国内外有多个诊断MODS的评分标准及评分系统，如欧洲危重病学会制定的序贯器官衰竭估计（sequentialorganfailureassessment，SOFA)、加拿大学者Marshall制定的MODS评分、中国95庐山会议制定的MODS评分标准等。本文将对各多脏器功能衰竭诊断标准及评分系统做简要综述。1多器官功能不全评分1.1多器官功能不全评分（MODS)系统MODS系统是Marshall等人在1995年建立的，其共纳人6个器官系统，每个脏器系统的功能好坏各以一个指标判定，根据脏器功能损伤程度将6个指标分别赋予不同的分值，以便评价脏器损伤严重程度。其中〇分代表脏器功能基本正常，而1至4分代表器官功能障碍到衰竭，总分共24分，6个人选器官系统、相应的指标及不同损伤程度对应的分值见表1。该系统操作简单、实用、可操作行强，易于每日对患者进行评估，是目前国内外应用最广泛的评分系统之一，但由于血压调整性心率（PAR)指标需要通过Swan-Ganz导管技术测量中心静脉压(CVP),因前者应用受限会妨碍PAR测定，因此MarshallMODS标准推广在一定程度上受限。查阅近3年文献，我们发现，单独应用MODS系统进行临床研究的单位很少,通常将MODS与其他评分系统相比较进行科学研究。盛晓华等m便将MODS系统与SOFA等系统进行比较，他们的研究表明，用危重病评分系统评价行连续性肾脏替代治疗（CRRT)的急性肾损伤患者预后时发现，无论是MODS还是SOFA或APACHEn对这类患者预后的判断价值都较高。基金项目：首都医学发展科研基金项目（项目编号：2009-1034;SF-2009-1-11)作者简介:赵鹏飞，女，首都医科大学在读7年制研究生*通信作者：王超，E-mail:[e-mail]表1MODS多器官功能障碍评分0分1分2分3分4分呼吸PaQ；/Fi02(nanHg)300226-300151-22576-15075心血管(HRxCVP/MAP)在1010.1-15.015-2020.1-30.030血小板i憧（xltf/_3)12081--12051-8021-50^20肝(胆红素Wdl矣1.21.2-3.53.5-7.07.0~1414[jjnol/L^201520~eo61-120121-210240mmmm13~1410-127~9^6肾(朋所Wdl名1.11.1-2.32.3-4.04.0-5.75.7pjnol/L矣100101-200201-350351-5005001.2多器官功能障碍综合征（MODS)诊断标准、病情严重度评分北京市科委重大项目“MODS中西医结合诊治/降低病死率的研究”课题组遵循循证医学理论，通过多中心、前瞻性、大样本的临床研究,总结出MODS诊断标准，此诊断标准除包含心血管、呼吸、中枢神经、凝血、肝脏、肾脏系统，还纳入了对转归及MODS发展中有重要意义的胃肠系统。此外，与之前诊断标准相比，MODS诊断标准中各器官和系统都有1~3个诊断指标，且各诊断指标在临床上较易获得、易操作，并与MODS的预后转归密切相关[2]。见表2。同时，他们考虑到目前国内应用的绝大多数MODS病情严重度评分系统都是基于发达国家医疗资源和人群条件建立的，并没有符合我国诊断及治疗水平下的MODS病情严重度评分系统，所以于2004年建立了多器官功能障碍综合征（MODS)病情严重度评分系统（草案）[3]，并于2007年进行重新修订，见表3[4]。MODS病情严重度评分由心血管、肺、脑、凝血、肝脏、肾脏、胃肠7个器官和系统组成，与Marschall-MODS系统相同的是，此评分系统中每个器官系统也都由一个指标进行评定,分别是收缩压、氧和指数、意识状态、外周血小板计数、血总胆红素浓度、血肌酐浓度及肠鸣音、消化道出血情况。各指标因病情严重程度不同而被制定为〇~4分等级分值,0分代表器官功能正常，1~4分代表器官功能障碍且逐渐加重。各脏器指标分值之和为MODS得分，最高分值24分。与Marshall-MODS评分系统的区别在于中枢神经选择意识障碍做为判别指标，因为相比于GCS,意识状态的判定更易于临床医师把握与操作；心血管系统选择收缩压作为判别指标，省去了计算血压校正心率的步骤;、同时胃肠功能的判断选用肠鸣音及有无便潜血、黑便、呕血等指你洙和*接'll考在42013年4用第12象第8期_631.标。病情严重度评分系统见表3。表2MODS诊断标准项目条件诊断条件心血管功能障碍诊断标准a.收缩压90nimHg(1mmHg=0.133kPa)b.平均动脉压（MAP)70mmHg具备a、b、c3项之一，即可诊断c.发生休克、室性心动过速（室速）或心室纤颤（室颤）等严重心律失常、心肌梗死呼吸功能障碍诊断标准氧和指数Pa02/Fi02300mmHg具备即可诊断中枢神经功能障碍诊断标准a.意识出现淡漠或躁动、嗜睡、浅昏迷、深昏迷b.格拉斯哥昏迷评分（GCS)英M分具备a、b2项之一，即可诊断凝血系统功能障碍诊断标准凝血酶时间（PT)延长或缩短;3P试验阳性a.血小板计数（PLT)100xl〇9/Lb.凝血时间（CT)、活化部分凝血酶原时间（APTT)、具备a、b2项之一，即可诊断肝脏系统功能障碍诊断标准a.总胆红素（TBil)20.5pmol/Lb.血白蛋白（ALB)28g/L具备a、b2项之一，即可诊断肾脏系统功能障碍诊断标准a.血肌軒（SCr)123.76jxmoI/Lb.尿量500ml/24h具备a、b2项之一，即可诊断胃肠功系统功能障碍诊断标准a.肠鸣音减弱或消失b.胃引流液、便潜血阳性或出现黑便、呕血c.腹内压（膀胱内压）身11cmH20(1cmH20=0.098kPa)具备ai、b、c3项之一，即可诊断表3MODS病情严重度评分系统器官、系统指标〇分1分2分3分4分心血管收缩压（mmHg)彡9075~9065-74矣64肺Pa02/Fi02(mmHg)300260〜300190~25990〜189矣89脑意识状态清楚躁动或淡漠嗜睡或浅昏迷深昏迷凝血PLT(X109/L)彡10080-9960-81英60肝脏TBil(|xmol/L)矣22.222.3-34.134.2-102.5102.6〜203.4為203.5肾脏SCr(^.mol/L)矣124125〜177178~265266〜486彡487胃肠症状/体征肠鸣音无减弱，便潜血试验肠鸣音减弱或消失，肠鸣音减弱或消失肠鸣音减弱或消失阴性、无黑便或呕血或便潜血试验阳性便潜血试验阳性有黑便或呕血王超等W在验证MODS病死率与MODS评分间关系中发现，〇~5分组、6~10分组、11~15分组、&16分组的病死率分别是:31.2%、56.4%、80.0%、96.8%,结果显示MODS病死率随MODS分值升高而升高，因而验证MODS评分诊断病情严重程度可行并具科学性。田金飞等[5]发现在ICU应用中，APACHE1E评分和MODS评分有一致性，且MODS评分与病死率有相关性，评分越高,病死率越高;同时他们还发现，动态APACHE皿评分联合MODS评分可用于ICU患者病情评估，并且是医疗质量及合理应用ICU资源的评价依据；然而，张牧城[6]等在比较APACHEm和MODS评分对ICU严重脓毒症患者病情评估时证明，MODS评分对病情预后的评估能力并不如APACHEM，这种差异产生的原因可能是研究的人群不同，前者对所有进入ICU的患者进行评估，而后者评分人群局限于ICU严重脓毒症患者，两类人群生理学参数、病情严重程度及疾病发展过程不同可能会导致上述结果差异。由此可见，MODS评分系统对病情评估预测能力、准确性、可靠性及临床大规模推广仍需进一步大样本临床研究佐证。1.3国内常用的MODS诊断标准目前国内常用的MODS诊断标准是1995年在庐山制定的MODS诊断标准，此诊断标准共包含9个器官系统，分别是:周围循环、心、肺、肾、肝、冑肠、血液、脑、代谢系统。每个器官系统的功能损害情况分别由2个或2个以上指标判定，功能损害程度分为1、2、3分级，总分为27分。此诊断标准主要特点是描述性与定量性指标相结合，覆盖系统多，指标多。1.4高海拔地区急性呼吸窘迫综合症/多器官功能障碍综合征（H-ARDS/MODS)诊断评分标准高原与平原地区ARDS/M0DS虽未发生本质上的区别，但高原地区随海拔高度升高，以缺氧为主的环境暴露因素逐渐参与了平原普遍认知的原发性打击因素，因此在不同程度和意义上改变了MODS的发病过程，临床表现、诊断指标参数、治疗方案和预后。基于此，张世范等[7]在平原常用ARDS/M0DS诊断标准的基础上提出了中度高原地区ARDS/M0DS的诊断标准一H-ARDS/MODS诊断标准。H—ARDS/M0DS诊断标准纳人7个脏器系统，共8个指标，判定方法为从8个指标中选取较重的6个脏器指标进行评定，功能损害程度根据高原实际参数界值分为〇~4分，最高分为24分。各项指标参数界值是根据临床试验并结合高原实际建立的，与Marshall-MODS诊断标准及庐山诊断标准相比主要改变为：胃肠•632•JournalofClinicalandExperimentalMedicineVol.12,No.8Apr.2013功能障碍_具有腹胀、非外伤性裴潜血（OB)阳性等评，心率（pressureadjustedheartrate,PAHR);GCS定义一定为1或2分，有急性胆囊炎、胰腺炎和应激性消化道13~14分为1分、10~12分为2分、8〜9分为3分、矣7出血评定为3分或4分;心血管功能障碍一以脉搏、平分为4分，见表4。均动脉压、使用血管活性药物程度即PBT代替血压校正表4H-ARDS/M0DS评分诊断标准（修订稿）及PBT成分和权重指标〇分1分2分3分4分肺（Pa02/Fi02，mmHg)彡250151~240101~15075-100矣74心血管（PBT*)^910~1516-2122-2829-35脑（GCS，分）1513-1410-128-9矣9肾（Cr，屮mol/L)矣9091-120121~200201-300彡301胃肠肠鸣音正常，无自觉腹胀肠鸣音弱，腹胀腹胀痛，〇B(+)急性胆囊炎、胰腺炎，〇B(++)应激性消化道出血代谢血糖（mmol/L)3.9-6.5矣3.8或多7.0在3或為7.5在2.5或為8.09.0血钠（mmo1/L)135-145彡134或彡146在130或為150名125或為155名110或160肝（Tbil，pmol/L)在1920-4041-6061〜8081合计3-910-1516~2122-2829~35注为脉搏（次/min)，60.-80=1-3,81~90=3-4,91-100=4-5,101~120=5~7,120=7〜9;B为MAP(mmHg),^70=1-3,65~69=3~5,60~64=6~7,55~59=8~10,矣54=11~12;T为血管活性药处理，不需要=1-3,少量辅助=4~6,中度依赖=6~9,重度依赖=9~11，不能脱离=12~14;8个脏器中有3个脏器满足评分者可诊断M0DS;8个脏器中有3个脏器奋3分或有2个脏器满足4分者可诊断多器官功能衰（M0F