冠心病、房颤危险评分

冠心病、房颤临床常用危险评分冠心病4123456就诊检查ECG心肌标志物最后诊断UANQMIQwMI无ST抬高NSTEMI缺血性胸部不适急性冠脉综合征不稳定心绞痛ST抬高LibbyP.etal.Circulation2001;104:365–72.2014AHA/ACCNSTEACSGuidelineModifiedfrom冠心病一级预防ASCVD的发生是多个危险因素复杂交互作用的共同结果。个体发生ASCVD的风险不仅取决于某一危险因素的水平，更取决于同时存在的危险因素的数目和水平。国际上各种ASCVD防治指南均强调一级预防中总体风险评估和危险分层治疗策略的重要性。基于预防ASCVD事件获益需大于出血风险的原则，ASCVD风险的基线评估是正确使用阿司匹林进行一级预防的前提。针对健康人群，目前有多个心血管疾病风险评估工具可供使用:Framingham，欧洲SCORE和ACC/AHA发布的汇总队列公式等。Framingham研究（framinghamheartstudy，FHS）始于1948年，最初从美国马萨诸塞州的Framingham镇上5209个人开始，半个多世纪里，涉及到受试者，以及此后第三代后代，且仍在持续进行；尤其是这些受试者经历第三代后，遗传学的研究成为研究关键，这种连续数十年的跟踪研究，为医学界带来了宝贵的研究财富；堪称医学研究的典范；全球依据FHS发表的文章超过1800余篇，不仅限于心血管领域；提出危险因素概念；出来了各种评分。（）CoronaryHeartDisease（HardCoronaryHeartDisease(10-yearrisk)andCalculator；CoronaryHeartDisease(10-yearrisk)；RecurrentCoronaryHeartDisease；CoronaryHeartDisease(2-yearrisk)–SecondEvent）://:1837-1847Copyright©AmericanHeartAssociation,Inc.Allrightsreserved.CHDscoresheetforwomenusingTCorLDL-Ccategories.PeterW.F.Wilsonetal.Circulation.1998;97:1837-1847Copyright©AmericanHeartAssociation,Inc.Allrightsreserved.EstimatingRiskofCHDinMen*Note:Whensystolicanddiastolicpressuresprovidedifferentestimatesforpointscores,usethehighernumber*HardCHDeventsexcludeanginapectoris中国ASCVD风险模型但以上模型高估了我国人群的心血管风险；ASCVD风险.2016年中国ASCVD风险预测研究根据前瞻性队列共计10.6万人的最新随访数据，开发和验证了首个中国人群10年ASCVD发病风险预测模型。其对中国人群预测的准确性优于2013ACC/AHA模型。冠心病二级预防ACS患者存在不同的临床、ECG、酶或标记物特征，发生严重心血管不良预后的风险差异很大；二分法危险分层（如正常或升高的肌钙蛋白，ECG正常或异常）的准确性不够；危险分层有助于正确选择早期治疗策略(介入或药物)。ACS患者为什么要进行风险分层评估？“Toprovidemoreaccurateprognosticinformation,andtotargettreatmentmoreappropriately,morepreciseyetuserfriendlyriskstratificationisrequired”临床需要更为合适、准确，并且用户友好的危险分层工具以提供更准确的预后信息和指导治疗FoxKA,etal.BMJ2006;333:1091.ACS---危险分层临床特点高龄、糖尿病、肾功能不全；临床表现（劳力性/静息性、发作频度持续/反复缺血、HR、BP、心衰、休克、血流动力学不稳定）心电图ST段偏移(导联数/幅度)、Wellens综合征、de-winter综合征、心律失常标志物hs-cTn、hsCRP、BNP危险评分GRACE、TIMI；CRUSADE、ACUITYACS危险分层---riskscore大部分ACS患者合并多种危险因素；所以危险评分，更为简便，常用的GRACE、TIMI评分危险分层，有利于评估预后并指导治疗策略；CRUSADE、ACUITY等出血评分，有利于整体评估出血风险，指导抗栓药物选择及用量。NSTEACS---指南推荐2014NSTEACSGuidelineAHA/ACC2015NSTEACSGuidelineESC2016中国非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南NSTEACS---TIMI评分TIMI评分用来评价ACS患者的危险分层评分，源于ThrombolysisinMyocardialInfarction(TIMI)StudyTIMIRiskScoreCalculatorforUA/NSTEMI和TIMIRiskScoreforSTEMI两种=about-timiTIMIRiskScoreforUA/NSTEMI=calculators低危：0-2分；中危：3-4分；高危：5-7分。NSTEACS---GRACE评分GRACE评分基于GRACE研究制定危险因素来自对住院死亡和出院后6个月时死亡具有独立预测能力的因素模型在多项研究中得到印证GRACE和GUSTO-2B研究；以及外部研究如Mayo临床人群；加拿大ACS登记研究葡萄牙登记研究国际指南推荐GRACE为ACS入院和出院时以及院外的主要评分工具之一EurHeartJ.2007;28(13):1598-660.什么是GRACE研究？目前最大规模的多国、前瞻性注册研究；在真实环境里，不干涉现有的治疗模式，真实反映医生治疗决策和病情转归覆盖ACS整个疾病谱进行住院期间和6个月或者更长时间的随访记录患者地区分布、临床表现、治疗及转归的详细资料GRACE主研究亚研究1亚研究2亚研究3评分是ACS患者危险分层及个体化治疗的有效依据1.EurHeartJ.2007;28(13):1598-660.2.AndersonJL,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-e157.建议入院，出院，门诊随访均需行GRACE危险分层NSTEACS---GRACE评分手算记录各项评分计算总分对应的Y轴数据即患者死亡风险NSTEACS---GRACE评分官网评分官网输入各种参数之后，现在GRACE2.0版本还会给出除了院内和6个月以外，还有1年、3年的发病风险等。•入院时8项评估指标值：•年龄•心率•血压•血清肌酐水平•心力衰竭的Killip分级•入院时心脏停搏•ST段偏离•心肌酶水平升高•GRACE评分计算器可计算院内以及出院6个月时死亡以及死亡/心梗风险•出院及门诊9项评估指标值：•年龄•心力衰竭史•心肌梗死史•心率•血压•ST段压低•初始血清肌酐•心肌酶升高•非院内PCI史NSTEACS---GRACE评分计算器2016中国非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南2014NSTEACSGuidelineAHA/ACCCRUSADE评分源于CRUSADEQualityImprovementInitiative研究。TheCRUSADEBleedingScorewasdevelopedusingdatafromover89,000real-worldpatientsenrolledintheCRUSADEQualityImprovementInitiativethatpresentedwithNSTEMI.Wedeveloped(n=71,277)andvalidated(n=17,857)alogisticregressionmodeltoidentifyeightindependentpredictorsofin-hospitalmajorbleeding.TheCRUSADEBleedingScorewascreatedbyassigningaweightedintegertoeachpredictorbasedonitscoefficientintheregressionmodel.Apatient'sCRUSADEBleedingScoreequalsthesumoftheweightedscoresfortheindependentpredictors(range1-100points).ThepurposeofCRUSADEistohelpcliniciansestimateapatient'sbaselineriskofin-hospitalmajorbleedingduringnon-ST-segmentelevationmyocardialinfarction(NSTEMI).CRUSADE评分积分越高，出血风险越大。积分51-91分，出血极高危，出血风险为19.5%；积分41-50分，为出血高危，出血风险为11.9%；积分31-40分，为出血中危，出血风险为8.6%；积分21-30分，为出血低危，出血风险为5.5%；积分11-20分，出血极低危，出血风险为3.1%；STEMITIMIRiskScoreforSTEMIGRACE评分尽早行急诊再灌注治疗是关键；危险分层有助于评估预后，且对就诊较晚错过再灌注时机者有指导治疗。Independentpredictorsof30-daymortality.DavidA.Morrowetal.Circulation.2000;102:2031-2037Copyright©AmericanHeartAssociation,Inc.Allrightsreserved.TIMIriskscoreforSTEMIforpredicting30-daymortality.DavidA.Morrowetal.Circulation.2000;102:2031-2037Copyright©AmericanHeartAssociation,Inc.Allr