事故致因理论

事故致因理论广大项目周一安全学习目录CONCENTS简介事故致因理论的应用132几种典型的事故致因理论定义•也叫事故成因理论，事故模式理论•探索事故发生、发展规律，研究事故始末过程，揭示事故本质的理论•目的：指导事故预防和防止同类事故重演，为安全分析打基础几种典型的事故致因理论事故频发倾向论轨迹交叉论系统理论综合原因论能量意外释放理论海因里希因果连锁论事故频发倾向论由来：•20世纪初，世界工业生产已初具规模。蒸汽动力（瓦特于1765～1790年不断完善蒸汽机）和电力机械（1831年10月，英国科学家法拉第发明发电机；1834德国的雅可比发明直流发动机；1888南斯拉夫裔美国人特斯拉发明了交流电动机）取代了作坊中的手工器具。由于当时的机器都没有安全防护装置，对工人不进行培训，日工作时间长达13个小时，伤亡事故频繁发生。1909年美国工业死亡事故高达3万起，百万工时死亡率多达150～200人。美国宾夕法尼亚钢铁公司，1901～1904年2200名职工中竟有1600人在事故中受到伤害。面对工人生命受到严重威胁，企业主态度消极。第一个单因素理论“事故频发倾向论”应运而生。事故频发倾向论•1919年英国的格林伍德（M.Greenwood）和伍兹（H.H.Woods）对许多工厂里事故发生次数资料进行了统计分析，结果发现，工厂中存在着事故频发倾向者。•事故频发倾向（AccidentProneness）：是指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向事故频发倾向论0102030405脾气暴躁处理问题轻率、冒失喜怒无常，感情多变厌倦工作，没耐性慌慌张张，不沉着理解能力低判断和思考能力差；缺乏自制能力；运动神经迟钝反应慢，动作不灵活个性能力倾向•1939年，法默（Farmer）和查姆勃（Chamber）明确提出了事故频发倾向论的概念，认为：事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因。•缺陷：过分夸大了人的性格特点在事故中的作用。认为工人性格特征是事故频繁发生的唯一因素。•运用：用某种方法将有事故倾向的工人与其他人区别开来，并依此作为解雇工人的依据事故频发倾向论M（A1）P（A2）H（A3）D（A4）A（A5）海因里希因果连锁论海因里希认为，伤害事故的发生是一连串的事件，按一定因果关系依次发生的结果。他用五块多米诺骨牌来形象地说明这种因果关系，即第一块倒下后，会引起后面的牌连锁反应而倒下，最后一块即为伤害事故。因此，该理论称为“多米诺骨牌”理论1936年由美国人海因里希（W.H.Heinrich）提出了事故因果连锁理论。•M-人体本身（受社会环境和管理因素影响）•P-人的意志进行的动作，指人为过失•H-人的不安全行为和物的不安全状态•D-发生事故•A-受到伤害这一理论与事故倾向性格论一样，将事件链中的原因大部分归于工人的错误，表现出时代的局限性。海因里希因果连锁论管理失误个人原因不安全行为及状态事故伤亡•在海因里希事故因果连锁的基础上，博德提出了反映现代安全观点的事故因果连锁。•博德认为，尽管“人的不安全行为”和“物的不安全状态”是导致事故的重要原因。事故的产生是由于个人的原因：缺乏知识、技能，工作态度不端正，身体和精神方面的问题等。•而其根本原因是管理失误：对人的管理和对物的管理。轨迹交叉论•轨迹交叉论的基本思想是：伤害事故是许多相互关联的事件顺序发展的结果，这些事件可分为人和物(包括环境)两个发展系列，当人的不安全行为和物的不安全状态在各自的发展过程中，在一定时间、空间发生了接触，使能量”逆流”于人体时，伤害事故就会发生。社会因素致害物受害人起因物肇事人不安全状态不安全行为安全缺陷事故•该理论反映了绝大多数事故与人的不安全行为和物的不安全状态有关的，在人、物两大系列中，彼此往往互为因果，互相转化，•人失误占绝对地位，纵然伤亡事故由于机械或物质引起的伤害，但机械和物质都是由人设计或维护的，所以要发挥人的主动性。•能量按其形式可分为动能、势能、热能、电能、化学能、原子能、辐射能（包括离子辐射和非离子辐射）、声能和生物能等。•防止能量意外释放的主要技术措施有：1.用安全的能源代替不安全的能源2.限制能量3.防止能量积累4.缓慢地释放能量5.采取防护措施6.在时间或空间上把能量与人隔离7.信息形式的屏蔽•吉布森和哈登(Haddon)60年代提出，认为事故是一种不正常或不希望的能量释放或转移导致的。能量意外释放理论•系统理论：把人、机械和环境作为一个系统(整体)，研究人、机、环境之间的相互作用、反馈和调整，从中发现事故的致因，揭示出预防事故的途径。•系统理论着眼于下列问题的研究，即机械的运动情况和环境状况如何，是否正常；人的特性（生理、心理、知识技能）如何，是否正常；机械的特性和人的特性是否相容配；人的行为响应时间与系统允许的响应时间是否相同。•系统理论有多种事故致因理论模型，其中具有代表性系统理论是瑟利模型和安德森模型。系统理论瑟利模型•该模型从人、机、环境的结合上对危险从潜在到显现从而导致事故和伤害进行了深入细致的分析。这将给人以多方面的启示，为了防止事故，关键在于发现和识别风险。安德森模型•瑟利模型实际上研究的关系式在客观已经存在潜在危险（存在于机械的运行和环境中）的情况下，人与危险之间的相互关系、反馈和调整控制的问题。•瑟利模型仅仅是针对某一具体的危险线索提问，而安德森模型是针对整个系统提问。•综合原因论：事故之所以发生是由于多重原因综合造成的，即不是单一因素造成的，也不是个人偶然失误或单纯设备故障所形成，而是各种因素综合作用的结果。事故之所以发生，有其深刻原因，包括直接原因、间接原因和基础原因。•综合原因论认为，事故是社会因素、管理因素和生产危险因素被偶然事件触发所造成的结果。综合原因论综合原因论事故模型文化学校教育经济民族习惯法律社会历史管理缺陷不安全状态不安全行为起因物肇事人社会因素物质物体能量加害物受害人自己他人事故现象社会因素管理因素事故损失偶然事件触发生产中的危险因素（事故隐患）基础原因间接原因直接原因事故过程事故现象（物的环境因素）（人的原因）生产中的危险因素（事故隐患）事故要素关系类型•连锁型：任何一种可预防的事故的发生都是一连串事件在一定顺序下所产生的结果。A1A2A3事故•多因致果型：多种各自独立的原因在同一时间共同导致事故的发生。ABECD事故事故要素关系类型•复合型：某些因素连锁，某些因素集中，互相交叉，复合造成事故。•单纯集中型或单纯连锁型的较少，事故多为复合型。事故A1A3A2B1B3B2事故事故致因理论的应用：•根据事故致因理论，可以得出事故发生的基本规律。1.事故的发生是偶然的、随机的现象，然而又有其必然的统计规律。2.事故的发生是多层次的，不能把事故原因简单地归结为“违章”二字。3.事故致因的多种因素的组合，可以归结为人和物两大系列的运动。4.人和物的运动都是在一定环境中进行的，因此应该把人的不安全行为、物的不安全状态和环境三者结合起来分析。5.人、物、环境都必须受管理因素支配。•根据事故致因理论来防止发生事故人、物、环境的因素是造成事故的直接原因；管理是事故发生的本质原因。对人和物的控制，对环境的改善，归根结底都有赖于管理。因此，必须极大地关注管理的改进，大力推进安全管理的科学化、现代化。感谢聆听广大项目·安质部