围手术期高血压

围手术期高血压管理与治疗研1706班李帛围手术期高血压•围手术期高血压是指外科手术住院期间(包括手术前、手术中和手术后,一般3~4d)伴发的急性血压增高(收缩压、舒张压或平均动脉压超过基线20%)。围手术期高血压•手术后高血压常开始于术后10~20min,可能持续4h。如果不及时治疗,患者易发生出血、脑血管意外和心肌梗死。在围手术期出现短时间血压增高,并超过180/110mmHg时称为围手术期高血压危象,其发生率为4%~35%围手术期高血压的高危因素1)原发性高血压术前血压控制不理想,特别是舒张压110mmHg者。2)原发性高血压不合理停用降压药物:抗高血压治疗应持续至术前,包括手术当天清晨。建议术前数日宜换用长效降压药物,以避免在手术中短效药物作用时间不足而出现血压波动。3)继发性高血压术前准备不充分:如嗜铬细胞瘤、肾上腺瘤的切除术或肾动脉狭窄手术,如术前未做好充分的药物准备,术中可能发生非常危险的血流动力学波动。4)易发生严重高血压的手术类型:心脏手术,大血管手术(颈动脉内膜剥脱术、主动脉手术),神经系统及头颈部手术,肾脏移植以及大的创伤(烧伤或头部创伤)等。5)麻醉诱导期麻醉深度不当或镇痛不全,术中因疼痛而引起交感神经兴奋血管收缩;麻醉恢复早期疼痛感、低体温、低通气缺氧或二氧化碳蓄积等。6)清醒状态下进行有创操作。7)过度输液使容量负荷过重、术后24~48h血管外间隙液体回流入血管床。围手术期高血压的病理生理机制1.交感神经兴奋性增高导致心率增快、心肌收缩力增加及外周阻力增加。如果患者有基础心脏病则可能诱发心脏事件。2.肾素血管紧张素醛固酮系统激活外周血管阻力增加,同时醛固酮增加导致水钠潴留。3内皮功能损伤内皮依赖的血管舒张因子生成减低,内皮依赖的血管收缩因子与血管舒张因子失平衡,带来系统动脉阻力增高。围手术期高血压血压控制目标•(1)年龄≥60岁,血压150/90mmHg•(2)年龄60岁,糖尿病和慢性肾病患者,血压皆为140/90mmHg•(3)术中血压波动幅度不超过基础血压的30%。高血压延期手术阈值（1）原则上轻、中度高血压(180/110mmHg)不影响手术进行；（2）高血压合并威胁生命的靶器官损害(如急性左心衰竭、不稳定型心绞痛、少尿型肾功能衰竭等),应在短时间内采取措施改善脏器功能;合并严重低血钾症(血钾2.9mmol/L)亦应尽快纠正；高血压延期手术阈值(2)抢救生命的急诊手术,不论血压多高,都应急诊手术；(4)进入手术室后血压仍180/110mmHg的择期手术患者建议推迟手术。如患者确有手术需要(如肿瘤患者伴有少量出血),在征得家属同意的情况下手术围手术期患者降压药的术前准备•1.服药至术前清晨，若平时服用短效的降压药，则在术前数天内替换为长效制剂，注意术前一天清晨应停用血管紧张素转换酶抑制剂ACEI（卡托普利）围手术期患者降压药的术前准备（2）术前推荐使用β受体阻滞剂因其可以有效减少血压波动、心肌缺血以及术后心房颤动的发生,还可降低非心脏手术的死亡率。术前单剂量的β受体阻滞剂可有效降低气管插管相关的心动过速发生。围手术期高血压急症处理原则•1.静脉给药即刻目标是在30~60min内使舒张压降至110mmHg左右,或降低10%~15%,但不超过25%。如果患者可以耐受,应在随后的2~6h将血压降低至160/100mmHg。围手术期高血压急症处理原则•2.主动脉夹层,在患者可以耐受的情况下,降压的目标应该低至收缩压100~110mmHg,一般需要联合使用降压药,并要给予足量β受体阻滞剂。围手术期的高血压静脉用药原则1.无β受体阻滞剂禁忌证者首选艾司洛尔,还可选择拉贝洛尔。如用药后心率下降但仍≥70次/min,可重复静注或静点逐渐增加剂量;如用药后心率下降至70次/min,可继续慎重使用β受体阻滞剂；围手术期的高血压静脉用药原则(2)不能应用β受体阻滞剂且肌酐清除率≥60mL/min,不合并冠心病、心功能不全者,可任意选择硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平或静脉ACEI类药物。围手术期的高血压静脉用药原则（3）合并冠心病或心功能不全,首选硝普钠、硝酸甘油或静脉ACEI（卡托普利）类药物。如肌酐清除率60mL/min,则选用静脉钙拮抗剂如尼卡地平。围手术期的高血压静脉用药原则（4）禁忌舌下含服硝苯地平,因其引起的反射性心动过速可诱发心肌缺血或血压骤降导致重要器官灌注不足。（3）硝普钠硝普钠为动静脉扩张剂,通过降低前后负荷而降压。数秒内起效,持续2min。由于其快速强效降压,建议用药中进行血压、心率监测。通常起始用药浓度为0.25~10μg/(kg·min),可逐渐滴定至极量10μg/(kg·min)。硝普钠微泵注射速度表（ml/h）医嘱剂量（ug/min）含量15203040506070809010020030012.53.64.87.29.612.014.416.819.221.62425.01.82.43.64.86.07.28.49.610.812243650.00.91.21.82.43.03.64.24.85.46.012181000.450.60.91.21.51.82.12.42.73.06.09.0•（4）硝酸甘油硝酸甘油扩张静脉强于扩张动脉,通过降低前负荷而降低心肌耗氧量,同时扩张冠状动脉增加缺血区域的心肌供血。给药后30~60s起效,持续3~5min。静脉滴注硝酸甘油5mg/支起始剂量5~10μg/min,逐渐滴定,最高剂量200~400μg/min。硝酸甘油微泵注射速度表（ml/h）医嘱剂量（ml/h）含量56789102030405053.03.64.24.85.46.012182430101.51.82.12.42.73.06.09.01215151.01.21.41.61.82.04.06.08.010200.750.91.051.21.351.53.04.56.07.5250.60.720.840.901.081.22.43.61.86.0300.50.60.70.80.91.02.03.04.05.0