2016+CCM-ASPEN指南

2016美国成人重症营养指南SCCM&ASPEN联合发布共性部分证据水平具体描述推荐级别具体描述高未来研究几乎不可能改变现有疗效评估结果的可信度强明确显示干预措施利大于弊或弊大于利中未来研究可能对现有疗效评估有重要影响，可能改变评价结果的可信度弱利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当低未来研究很有可能对现有疗效评估有重要影响，改变评估结果可信度的可能性较大极低任何疗效的评估都很不确定2004年GRADE证据分级及推荐强度证据水平A.营养评估B、EN启动时机C、热卡与蛋白质需要量D、耐受性监测与充分性评估E、制剂选择以EN为核心PN为补充内容结构G.何时应用PNF、辅助治疗ADJUNCTIVETHERAPYH.PN最大获益的适应症A1A、营养评估问题1：营养风险筛查工具能否鉴别哪些患者最可能从营养治疗中获益？营养评估工具：MNA、MUST、SNAQ、MST、SGA、NRS2002和NUTRIC评分等NRS2002和NUTRIC评分：营养状况和疾病严重程度营养风险评分：NRS2002，NUTRIC评分“Risk”：NRS20023“HighRiskNRS2002≥5;orNUTRIC评分≥5-CritCare2011;15:R268.-Nutrition2012;28:1022–1027.-CritCare2011;15:R268.RelationbetweenNUTRICscoreand28-daymortality建议对收入ICU且预计摄食不足的患者进行营养风险评估（如营养风险评分NRS-2002，NUTRIC评分）。高营养风险患者的识别，最可能使其从早期肠内营养治疗中获益。（新增）推荐意见A、营养评估营养风险较低及基础营养状况正常、疾病较轻（例如NRS-2002≤3或NUTRIC评分≤5）的患者：即使不能自主进食，住ICU的第一周不需要特别给予营养治疗。C1高营养风险患者（如：NRS-2002≥5或不考虑IL-6情况下NUTRIC评分≥5）或严重营养不良患者：1、只要能耐受，应在24–48小时内尽快达到目标量，同时注意监测再喂养综合征。2、为了让患者在住院第一周内从EN获益，应努力争取于48–72小时提供80%蛋白质与能量目标量。C3评估-营养风险（新增）问题2:是否有其他工具或指标评估危重患者的营养？A、营养评估•传统的血清蛋白指标：白蛋白、前白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白---（Acutephaseresponse）•人体测量学指标---（Notreliable）•降钙素,CRP,IL-1,TNF,IL-6---（Notassurrogatemarkers）•超声---（Useandavailability：measuremusclemass）•CT---（skeletalmuscleandadiposetissuedepots）-JPENJParenterEnteralNutr2012;36:197–204-CurrOpinClinNutrMetabCare2003;6:211216-JAnat2011;218:637–642-CurrOpinClinNutrMetabCare2014;17:389–395-IntJBiochemCellBiol2013;45:2302–2308-JAMA2013;310:1591–1600A2建议营养评估应当包括对于合并症、胃肠道功能以及误吸风险的评估。我们建议不要使用传统的营养指标或其替代指标，因为这些指标在ICU的应用并非得到验证。推荐意见A、营养评估问题3：评估成年重症病人能量需求的最佳方法是什么？Energyrequirements:•基于体重的简化公式(25–30kcal/kg/day)•已发表的预测公式(Harris-Benedict)•间接能量测定(IC):A、营养评估-IntensiveCareMed2011;37:601–609如果有条件且不影响测量准确性的因素时，建议应用间接能量测定(间接测热法,IC)确定能量需求。［证据质量：非常低］（新增）根据专家共识，当没有IC时，建议使用已发表的预测公式或基于体重的简化公式(25–30kcal/kg/day)确定能量需求。（见Q部分有关肥胖患者的推荐意见。）（新增）推荐意见A、营养评估问题4：除能量提供外，是否需要单独监测蛋白质摄入量？根据专家共识，建议连续评估蛋白质供给的充分性。推荐意见A、营养评估问题1：与不给予或延迟给予EN相比，早期EN有何益处？问题2：使用EN或PN对预后的影响有何不同？问题3：开始EN前是否需要有肠道蠕动的证据（肠鸣音，排气）？问题4：重症患者EN输注的最佳部位是什么？输注部位如何影响患者预后？问题5：血流动力学不稳定时EN是否安全？B、EN启动时机21RCTearlyENvsdelayedENorSTD：mortality↓(RR=0.70;95%CI,0.49–1.00;p=0.05)问题1：与不给予或延迟给予EN相比，早期EN有何益处？推荐意见：对于不能维持自主进食的危重病患者，我们推荐在24–48小时内通过早期EN开始营养支持治疗13RCTearlyENvsdelayedENorSTD：infectioumorbidity↓(RR=0.74;95%CI,0.58–0.93,p=0.01)问题2：使用EN或PN对预后的影响有何不同？指南纳入9篇研究：ENvsPN：感染并发症↓(RR=0.56;95%CI,0.39–0.79;p.00001).ICULOS↓(MD=–0.82;95%CI,–1.29to–0.34,p=0.0007).推荐意见：对于需要营养支持治疗的危重病患者，我们建议首选EN而非PN的营养供给方式。NormalbowelsoundsvsHypoactivevsAbsentbowelsoundsICUmortality：11.3%vs22.6%vs36.0%,respectively-ActaAnaesthesiolScand2009;53:318–324问题3：开始EN前是否需要有肠道蠕动的证据（肠鸣音，排气）？推荐意见：基于专家共识，建议对于多数MICU和SICU患者，尽管启用EN时需要对胃肠道蠕动情况进行评估，但此前并不需要有肠道蠕动的体征。-CritCareMed2012;40:2342–2348经胃喂养方式vs经肠喂养方式：重症患者的临床预后没有差异问题4：重症患者EN输注的最佳部位是什么？输注部位如何影响患者预后？GastricvsSmallbowelENGastricvsSmallbowelEN：improvednutrientdeliverywithsmallbowelfeedings(WMD=11.06%;95%CI,5.82–16.30%;p0.00001)GastricvsSmallbowelENGastricvsSmallbowelEN：ReducedriskofpneumoniacomparedtogastricEN(RR=0.75;95%CI,0.60–0.93,p=0.01)推荐意见：对于具有误吸高危因素或不能耐受经胃喂养的重症患者，推荐减慢EN输注的速度基于专家的共识，建议经胃开始喂养是多数危重病患者可接受的EN方式问题5：血流动力学不稳定时EN是否安全？KhalidI.AmJCritCare.2010;19:261-268推荐意见：根据专家共识，建议在血流动力学不稳定时，应当暂停EN直至患者接受了充分的复苏治疗和（或）病情稳定。根据专家共识，对于正在撤除升压药物的患者，可以考虑谨慎开始或重新开始EN。（新增）C、热卡/蛋白需要量A3a如果有条件且不影响测量准确性的因素时，建议应用间接能量测定(间接测热法，indirectcalorimetry，IC)确定能量需求。A3b当没有IC时，我们建议使用已发表的预测公式或基于体重的简化公式(25–30kcal/kg/day)确定能量需求。DOSINGOFEN问题1：哪些患者住ICU的第一周内无需营养支持治疗？推荐意见：根据专家共识，建议那些营养风险较低及基础营养状况正常、疾病较轻（例如NRS-2002≤3或NUTRIC评分≤5）的患者，即使不能自主进食，住ICU的第一周内不需要特别给予营养治疗。问题2：哪些ICU患者在住院第一周内适合滋养剂量喂养(trophicEN)？TrophicEN定义：10–20mL/hror10–20kcal/hrupto500kcal/day推荐意见：对于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)/急性肺损伤(ALI)患者以及预期机械通气时间≥72小时的患者，推荐给予滋养剂量或充分的肠内营养，这两种营养补充策略对患者住院第一周预后的影响并无差异。［证据质量：高］（新增）研究设计共200例预计机械通气时间72小时以上的急性呼吸衰竭患者参与该研究。（随机化、开放标签研究）早期低量肠内营养组（10ml/小时）98例早期全量肠内营养组102例前6天能量供给有显著差异研究结束（28天）终点指标非机械通气治疗天数院内死亡率腹泻的发生率胃潴留发生率RiceTW.etalARandomizedTrialofInitialTrophicversusFull-EnergyEnteralNutritioninMechanicallyVentilatedPatientswithAcuteRespiratoryFailureCritCareMed.2011May;39(5):967–974.目标热卡的15.8%±11%/day目标热卡的74.8%±38.5%/day第7天起两组能量供给相似前6天观察指标两组能量供给在前6天有显著差异Kaplan-Meier生存曲线无显著差异更大规模的多中心随机对照研究前6天两组所给的能量有显著差异NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.两组的存活率和住院时间无显著差异NationalHeart,Lung,andBloodInstituteAcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)ClinicalTrialsNetwork.Initialtrophicvsfullenteralfeedinginpatientswithacutelunginjury:theEDENrandomizedtrial.JAMA,201222;307(8):795-803.问题3：哪些ICU患者住院第一周需要足量EN（尽可能接近目标喂养量）？这些患者应多长时间达到目标量？NRS-2002≥5:FullfeedvsTrophicfeeds:nosocomialinfectionsandoverallcomplications↓推荐意见：根据专家共识，建议具有高营养风险患者（如：NRS-20025或不考虑IL-6情况下NUTRIC评分≥5）或严重营养不良患者，应在24–48小时达到并耐受目标喂养量；监测再喂养综合征。争取于48–72小时提供80%预计蛋白质与能量供给目标，从入院第一周的EN中获益。（新增）问题4：蛋白质供给量对临床结局有何不同影响？•ProteinvsTotalenergy:positiveoutcomes•Inprospectiveobservational:Group1:0.79g/kg,27%mortality;Group2:1.06g/kg,24%mortality;Group3:1.46g/kg,16%mortality•TwosmallRCTs:nodifferenceinmortality•weight-basedequations