危重症儿童的肠内营养治疗

01.儿童机体的能量需要02.儿童营养支持的选择03.肠内营养治疗的实施04.讨论01.儿童机体的能量需求㈠基础代谢所需小儿体表面积大，代谢旺盛，故基础代谢较成人相对高，约占总能量的５０％～６０％。﹤1岁：55Kcal/Kg/d1岁时：50Kcal/Kg/d7岁时：44Kcal/Kg/d12岁时：30Kcal/Kg/d在清醒、安静、空腹状态下，处于20～25℃环境中人体维持基本生理活动（包括体温、呼吸、循环、肌张力、腺体活动）所需的最低能量。㈡生长发育所需＜６个月：４０～５０Kcal/Kg/d６～１２个月：１５～２０Kcal/Kg/d＞1岁：５Kcal/Kg/d青春前期又增高为小儿所特有，与生长速度呈正比。能量不足，可使生长发育缓慢或停止。１岁以内生长最快，需要量最多。㈢食物的特殊动力作用摄取和吸收利用食物时，可使机体的代谢增加超过基础代谢率。三种营养素的SDA以蛋白质最高婴儿ＳＤＡ约占总能量的７～８％混合食物的年长儿则约占5%30%4%6%㈣活动所需此项能量所需与下列因素有关身体大小活动类别，强度和持续时间﹤１岁活动少约需１５～２０Kcal/Kg１２～１３岁约需３０Kcal/Kg㈤排泄损失能量食物不能完全消化吸收，残余部分排出体外，代谢产物也需从体内排出。正常摄取混合食物的儿童，这部分能量损失不超过总能量的１０％。♥年龄越小，相对总热量需要越大＜１岁１１０Kcal/Kg/d每３岁减去１０Kcal/Kg１５岁时约６０Kcal/Kg/d♥总热卡不足可以导致小儿消瘦、营养不良总热卡过多可致肥胖。总结02.儿童营养支持的选择儿童营养状态特征•体重小•生长代谢快•液体需要量大•身体结构比例与成人不同•体内热量储备少•器官发育不成熟的耐受性差对营养物质缺乏MODS(多器官功能障碍综合征)SIRS(全身炎症反应综合征)危重症患儿(败血症，严重感染、胰腺炎、腹部大手术、肿瘤、烧伤等)危重症患儿面临营养风险龚四堂.实用儿科临床杂志.2007;2(7):484-486曾其毅.中国小儿急救医学.2006;13(2):97-99肠道菌群失调内毒素入血肠道及全身免疫功能下降肠道黏膜受损，功能障碍应激反应高代谢状态肠道供血不足负氮平衡死亡营养支持营养不良低体重正常体重住院患儿中营养不良的发生率24%低体重(90%),14%营养不良(85%)Anthropometry&diagnosesin623consecutivechildren@hospitaladmission,UnivofMunich.Pawelleketal,ClinNutr.2008;27:72-6.肠内营养消化道激素营养素胃肠分泌肠粘膜生长肠外营养消化道激素营养素胃肠分泌肠粘膜萎缩（—）（—）？营养支持的选择胃肠道功能良好欠佳差胃肠内营养胃肠外营养完全部分完全经口进食短期内改善营养状况且具有适当的能不能外周静脉通路能不能口服喂养管饲喂养(强化饮食)(要素饮食)外周静脉途径中心静脉途径营养支持的选择营养支持的选择多国指南推荐：PICU患儿营养支持治疗的首选方式是肠内营养如果肠道有功能，就应给予合理的肠内营养(A级推荐)。中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组《中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南》当需要特殊营养支持时，通常应当优先考虑使用肠内营养而非肠外营养(B级推荐)。美国肠外肠内营养学会(ASPEN)成人及儿童患者肠外肠内营养应用指南与肠外营养相比，肠内营养具有明显优势保持肠黏膜屏障和功能的完整性，降低细菌移位发生风险；减弱全身炎症和分解代谢反应，并发症少，改善生存率；缩短住院时间，减轻患儿负担；中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南A.S.P.E.N.BoardofDirectorsandTheClinicalGuidelinesTaskForce.JParenterEnteralNutr.2002:26(1s).在入ICU后24-48小时早期开始肠内营养，并在48-72小时内达到喂养目标肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内营养RobertG.Martindale,StephenA.McClave,VincentW.Vanek,et.al.CritCareMed.2009;37(5):1-30.指南推荐：ICU患者应尽早开始营养支持治疗SCCM/ASPEN指南争议？？ChiarelliA,EnziG,CasadeiA,etal.AmJClinNutr1990;51:1035–1039尽早开始肠内营养，尽早取得临床获益80%70%60%50%40%30%20%20%10%0%住院时间感染率100908070605040302010070%69.230%89.0(天)延迟营养早期肠内营养57.1%22.2%P≤0.05早期肠内营养可降低患者感染发生率，缩短住院时间足量给予肠内营养，争取最大临床获益25%可避免血行感染(内科ICU患者)50%可保持肠道完整性(骨髓移植患者)64%可避免感染(烧伤患者)100%可避免能量不足营养支持要达到能量目标的多大比例才能使患者获益？RubinsonL,etal.CritCareMed.2004;32(2):350-7.SaxHC,etal.AmJSurg.1996;171(6):587-90.ZieglerTR,etal.ArchSurg.1988;123(11):1313-9.VilletS,etal.ClinNutr.2005;24(4):502-9.03.肠内营养治疗的实施----2010中国儿科肠内肠外营养支持临床应用指南01.营养评估02.EN适应症与禁忌症03.应用途径与方法04.EN并发症及监测肠内营养治疗05.能量及营养素的计算分级年龄别体重年龄别身高身高别体重正常90-110＞95＞90轻度营养不良75-8990-9480-90中度营养不良60-7485-8970-79重度营养不良＜60＜85＜70三种评价指标的分级标准（中位数百分比）**:Nutritionclevaluationandtreatment.Peditricnutritionhandbook.6thedition.AmericanAcademyofPediatrics,USA.2009.P615-622身高别体重、年龄别身高、年龄别体重01.营养评估–身高、体重和体重变化是营养筛查基本内容。生长曲线是监测生长的简单、直观而有效方法。（D）–营养评估包括既往病史、饮食调查、体格检查、人体测量，及实验室检查。住院期间应进行定期营养评估。(D)–建议选择(C)•我国2005年九省市“0-18岁儿童生长参照标准”**中华儿科杂志2009,47（7）：490•群体儿童（尤其5岁以下）为了进行国际比较，也可采用2006年“WHO儿童生长标准”推荐意见：国际上常见的儿科营养风险筛查工具•儿科营养风险评分PNYS•儿科主观全面营养评价SGNA•儿科Yorkhill营养不良评分PYMS•儿科营养不良评估筛查工具STAMP•营养风险及发育不良筛查工具STRONGkid国际上尚无公认并推广使用的营养风险筛查工具；儿科营养不良评估筛选工具STAMP评分内容（共9分）评分结果临床诊断营养摄入人体测量指标评分等级肯定存在营养不良指征（3分）无摄入（3分）3个百分位数栏或体重第2百分位数（3分）高度风险（=4分）可能存在营养不良指标（2分）最近减少（2分）2个百分数栏（1分）中度风险（2-3分）无营养不良指征（0分）无变化/良好（0分）相似的百分位数（0分）低度风险（0-1分）◆主观临床评价：1分皮下脂肪和/或肌肉的减少和/或瘦削的脸◆高风险疾病（共23种）2分◆营养的摄取与丢失1分存在以下之一：最近几天大便≥5次/天或呕吐3次/天入院前几天主动摄食减少饮食上入院前已有进行营养干预的建议因为疼痛缺乏足够的摄入◆体重减轻/体重增长过缓：1分在近几周/月内是否存在体重减轻1岁内儿童存在体重增长过缓第一次评估在入院48小时之内完成第1）、2）条由儿科医生评定第3）、4）条与患儿父母或照顾者商量后评定营养不良及发育不良筛查工具（STONGkid）STONGkid的23种营养高风险疾病：神经性厌食烧伤支气管肺发育不良（最大不超过2岁）乳糜泻囊性纤维化未成熟儿或早产儿（纠正年龄小于6月）慢性心脏疾病AIDS炎症性肠病肿瘤慢性肝脏疾病慢性肾脏疾病胰腺炎短肠综合征肌肉疾病代谢性疾病外伤心理障碍/精神发育落后择期大手术慢性腹泻消化道畸形多种食物过敏/不耐受吞咽困难◆评分结果及处理：0分：低风险•无营养干预的必要，定期称体重1次/周，1周后重新风险评估1-3分：中等风险•通知医生进行全面诊断•饮食上进行营养干预•2次/周称体重，1周后复评4-5分：高风险•通知医生和营养师进行全面的诊断•个体化的营养建议和随访•开始小口喂养直至进一步的诊断02.EN适应症与禁忌症适应证（B）：经口摄入不足持续3-7d–经口摄食能力降低①神经系统疾病，如昏迷、痴呆、脑瘫等②解剖异常，如头面部肿瘤、食管气管瘘等–经口摄入不足①能量需要增加，如严重烧伤、多发性创伤等②食欲减退，如肿瘤、内分泌疾病和神经性厌食等–吸收障碍或代谢异常①吸收障碍，如慢性腹泻、SBS、IBD等②代谢性疾病，如PKU和糖原累积病等③其它疾病，如食物过敏、胰腺炎和乳糜症等禁忌证(B)–完全性肠梗阻，如肠闭锁等消化道畸形–坏死性小肠结肠炎–严重感染、创伤及消化道麻痹所致肠功能衰竭–高流量小肠瘘•相对禁忌证–机会性感染可能：如上颚-面部手术等肠道有功能，就应予合理EN（A）首选EN（B）经口摄入不足持续或预计达3-7天应开始EN（C）推荐意见：03.应用途径与方法•口胃管–多用于早产儿，或鼻后孔闭锁者•鼻胃管–短期应用（＜4-6周）且无吸入风险的患者•鼻空肠管–易发生吸入者；胃排空延迟；严重胃食管返流•胃造口–适用于需长期肠内营养的患儿•空肠造口–需长期EN同时伴有胃排空延迟或易吸入的患者•胃空肠管–用于胃内减压+空肠内连续输注胃管喂养(首选方法)推注法：成熟且胃排空基本正常间歇输注法：间隔14小时输注适于胃食管反流、胃排空延迟和吸入高危者持续输注法：连续2024小时输液泵输注仅建议上述两种管饲方法不能耐受者肠管喂养(非首选方法)适于胃动力障碍、肺吸入高危者幽门后喂养外科手术时可行空肠穿刺造瘘置管必须用输液泵，无菌要求更高放置肠内喂养管后应常规回抽，测定回抽液pH值，必要时通过摄片以确定位置；(D)。如果管饲长达2—3个月，可考虑胃造口；(B)。推荐意见：新生儿和婴儿母乳喂养是最好的肠内营养其次是母乳化的婴儿配方乳特殊配方乳•早产儿/低体重配方乳•去乳糖配方乳•水解蛋白配方/短肽/游离氨基酸•代谢病专用配方☀制剂的选择幼儿和儿童多聚配方（完整营养素）低聚和单体配方（不同程度水解制剂）专病配方（疾病专用）组件配方（单一或混合宏量营养素组成）母乳是婴儿最佳食品（B）母乳喂养禁忌时，选择铁强化配方奶（B）液体受限时可选择高能量密度EN制剂（D）EN制剂（包括母乳）应采用无菌技术处理和储（B）婴儿管饲期间应鼓励非营养性吸吮（A）富含可溶性纤维的EN有助于改善肠道运动（B）推荐意见：04.EN并发症及监测•技术性、胃肠道，代谢性并发症（1）喂养有困难患儿开始EN时,从10-20ml/kg.d的速度开始，以10-20ml/kg.d速度增加（C）（2）EN期应密切监测不良反应和并发症（B）推荐意见：并发症可能病因腹泻灌注速度过快、使用高渗溶液配方、在配方中加入了具高渗能力的药物、胃管移位进入小肠、胃排空功能紊乱、对液体膳食不耐受、血清白蛋白过低、膳食纤维摄入减少、大便干结或大便过稀呕吐灌注速度过快、胃排空延迟、胃排空功能紊乱、胃食管返流、导管置于胃与食管连接处之上便秘膳食纤维摄入不足、液体摄入不足、生理功能障碍脱水浓缩配方、液体摄入不足、液体丢失增加喂养管阻塞不及时冲洗喂养管呼吸困难和缺氧有呼吸困难的患儿管饲速度过快，造成胃过度膨胀吸入性肺炎输注速度过快，输注时未采用半卧