新农合50版本业务培训(2)

贵州省卫生厅中国移动贵州公司2012年9月25日贵州卫生信息化联合项目组前言5.0.0版本升级系统框架：在整体布局、系统菜单、常用组件等方面进行升级调整参合模式改造：启用全新的档案管理模式，参合与否直接与年度基金缴纳挂钩5.1.0版本可视化方案配置：设计灵活可靠的方案配置模块，使得各县区管理员可以通过系统自行配置本县区方案，并在线测试、发布补偿功能优化：提高补偿模块操作速度、拆分门诊补偿业务、拆分住院补偿业务5.2.0版本彻底完成三大目录的调整，为全省直补提供数据规范基础应对满足各县区提出的共性、个性化需求调整费用清算模式，实现医院与合医办清算的流程化管理贵州省新农合系统自2009年上线以来，历经多次升级，采纳了全省各地众多意见与建议。随着卫生行业的发展和系统的进一步推广，用户群体逐步增加，系统的部分功能和性能在一定程度上已不能满足现在的需求。为此，在征集全省各县区业务人员需求和解决现网系统关键问题的基础上，开展了本次新农合业务平台的版本升级工作。总体工作分三阶段完成：大纲5.0版本升级总体介绍1可视化方案设置操作指南2补偿业务操作指南35.1.0版本介绍5.1.0版本的主要内容可视化方案配置：设计灵活可靠的方案配置模块，使得各县区管理员可以通过系统自行配置本县区方案，并在线测试、发布补偿功能优化：提高补偿模块操作速度、拆分门诊补偿业务、拆分住院补偿业务借鉴工业生产模块化设计思想以及电信保险行业常用的规则计算方式,将补偿方案整体分割为基础零件,高级组件以及最终的产品。基础零件:计算项目；高级组件：起付线、封顶线、优惠项目；最终产品:补偿方案。补偿方案将主体计算逻辑从数据库中移植到业务逻辑层，提高系统的可用性。业务逻辑移植将门诊补偿拆分成普通门诊补偿和门诊慢性病补偿两个功能。将住院补偿拆分成普通住院补偿与单病种住院补偿两个功能。补偿功能拆分提供多种明细录入方式，除原有的表格录入方式外提供处方模板录入，窗口方式录入，处方复制录入，极大地提高补偿录入效率降低操作人员工作量。操作优化大纲5.0版本升级总体介绍1补偿业务操作指南2可视化方案设置操作指南3处方模板管理6在【配置维护】菜单下面，新增了【处方模版管理】功能，各医院、合医办可以根据自己的需要，增加、维护本单位的处方模版，这些模块可以在门诊和住院补偿时进行快速录入门诊补偿模板录入：定义好的常用模板，可以直接应用于明细录入环节：如上图，在录入方式中选择处方模版，再点击添加按钮即可使用处方模板录入方式执行选入操作后，该处方的明细数据会自动添加到补偿的明细列表中门诊补偿复制录入:对于每日基本相同的用药明细，可以采取复制的形式录入。比如昨天用药明细有100条，今天基本相同，那么我们就可以将昨天的明细查询出来，选择今天使用的明细，复制录入慢性病补偿9如上图所示，定义好的慢性病会自动出现在下拉列表框以供选择，提高数据录入速度和准确性。普通住院与单病种住院补偿普通住院补偿同普通门诊补偿单病种补偿同门诊慢性病补偿大纲5.0版本升级总体介绍1补偿业务操作指南2可视化方案设置操作指南3整体流程方案配置的整个流程，大致可以分为六个步骤：方案梳理：方案梳理的过程，就是方案理解的过程。通过方案梳理，可以对方案进行分解，比如门诊补偿有哪些方案，慢性病有哪些方案，普通住院有哪些方案，单病种有哪些方案，每个方案的起付线、封顶线、优惠规则有哪些；主方案登记：根据方案梳理的情况，将补偿方案根据分类录入系统里面，常用的有五大分类：门诊补偿、慢性病补偿、普通住院补偿、单病种补偿、二次补偿；项目配置:对方案涉及到的各类起付线、封顶线、优惠规则进行配置；主方案组装：针对每条主补偿方案，在各个需要调用的项目配置好后，通过方案定制将各个项目进行组装，加上主项目的相关配置项，最终形成完整的主补偿方案；方案测试:测试包括两个环节：单方案测试和方案整体测试。单方案测试在测试过程中只调用本次需要测试的主方案规则；方案整体测试在测试过程中，需要判断所有已配置的方案，在这些方案中按照类别和优先级来自动选取需要调用执行的主补偿方案；方案发布:方案的整体管理采用状态来加以标识，方案登记后状态为草案，经过测试后就成为测试版，方案发布后就成为正式版。只有正式版的方案才能应用到日常业务办理中。计算项目介绍计算项是方案配置过程中的最基础的对象，任何计算过程中使用到的项目都是计算项，常用的计算项目有：计算项由项目类型、计算方式、值的类型、键值/表达式/SQL、项目的描述、编辑对象、渲染对象等属性组成；计算项目能够方便的进行扩展，由系统后台开发人员维护。基础属性门诊属性住院属性统计属性年龄总费用总费用个人年度住院大额二次补偿金额人员属性保内总费用保内总费用个人年度当前疾病门诊住院补偿金额户属性就诊时间疾病个人年度门诊当前疾病统筹补偿金额性别疾病住院天数个人年度住院当前疾病补偿金额所属地区就医机构属性手术代码个人年度住院统筹补偿金额人员标识疾病代码当前年度当前疾病住院次数个人年度门诊当前疾病已补偿金额是否证卡齐全转诊状态个人年度住院已自付金额就医机构属性个人年度慢性病补偿金额起付线配置起付线广泛应用到门诊和住院补偿过程中，起付线表示的意思是：达到多少标准后才能参与补偿，并且低于这个标准的那部分金额不纳入补偿范围。普通住院补偿比例50%，起付线300元，张三本次住院保内总费用2000元，那么计算补偿金额的方法就是：(2000-300)*0.5=850元3.扣减顺序：根据各地政策的不同，有两类先扣分段费用（在计算时，先分段，再扣第一个分段的计算费用）、先扣单独计算项目（在计算时，先将计算费用扣减掉起付线，再分段计算）；4.处理方式：一般都是不再扣减，但国内有的地方还会再次扣减计算费用；5.起付线描述：对该起付线的作用、应用范围作详细描述。起付线配置包括五部分信息：1.起付线名称：名称描述需尽量详细，因为起付线配置时，与补偿业务类型无关，那么在命名时，如果是专用、特殊的起付线，就要描述到该起付线所应用的场景，如：儿童住院起付线为0、乡级住院起付线2002.起付线值：数字，表示设置的起付线的值，如上面描述的：0、200；封顶线配置封顶主要是针对费用的封顶，包括医疗费用（总费用封顶、保内总费用封顶）与补偿金额两种（总补偿金额封顶、大额二次补偿金额封顶、家庭账户封顶、单独补偿金额封顶）。•总费用封顶：就诊的医疗总费用封顶额(单次总费用或者是年度统计总费用)；•保内总费用封顶：就诊的医疗保内费用封顶额(单次保内费用或者是年度统计总保内费用)；•总补偿金额封顶：就诊的总补偿费用封顶额(单次补偿金额或者是年度统计补偿金额)；•大额二次补偿金额封顶：二次补偿的补偿费用封顶额(单次二次补偿金额或者年度统计二次补偿金额)；•家庭账户封顶：单次就诊的花费的家庭账户补偿封顶额(单次家庭账户补偿金额或者年度家庭账户统计补偿金额)；•单独补偿金额封顶：非总补偿金额封顶，比如：慢性病按病种封顶、单独计算项目封顶封顶线名称：名称描述需尽量详细，因为封顶线配置时，与补偿业务类型无关，那么在命名时，如果是专用、特殊的封顶线，就要描述到该封顶线所应用的场景，如：90岁老人年内住院补偿金额封顶线为100000、住院补偿金额封顶线50000；关联计算项：指的是封顶线金额由什么计算项计算得来，比如：个人年度门诊统筹补偿总金额、个人年度住院统筹补偿总金额；值类型：静态值:封顶线值为数字,计算项目:封顶线值为某个计算项目的值.封顶线值：数字或计算项，表示设置的封顶线的值，如上面描述的：0、200；封顶线类型：六种类型（参见上节）；起付线描述：对该封顶线的作用、应用范围作详细描述。优惠配置优惠项指的是补偿计算过程中，对关系到最终补偿结果的相关计算项值的增或减，比如起付线的增减、补偿比例的提高或降低，这些都是优惠项。说明：分段信息中，其补偿比例的值小于等于1，则为百分比，如果小于0，或大于1，则为固定值。•优惠类型：起付线：针对起付线的增减优惠；保内费用：针对保内费用的增减优惠。补偿金额：针对补偿金额的增减优惠；单独补偿计算：单独进行补偿计算的计算项目，比如新生儿筛选费用。大额二次补偿：针对大额二次补偿•计算方式：固定值计算：按固定的值实现优惠；按比例计算：按比例增减实现优惠；减去分段计算项：起付线专用,用起付线减去分段计算项的值。采用分段计算项：起付线专用，采用分段计算项做为新的起付线。•分段使用方式：正常分段计算：普通的分段计算类型，拿每段的段内金额*补偿比例相加得到计算结果。按分段取比例：采用区间值计算项处于哪个分段来定位比例，用区间值计算项*区间值计算项所处分段区间的比例得到计算结果。•区间值分段项：在分段使用方式为按分段取比例时有效，用来定位所处于哪个分段区间内。•区间值计算项：在比例大于-1小于1时用来计算结果。下面举例来描述如何配置优惠项：优惠项名称：90岁老人起付线降低100元配置如下：方案定制方案是门诊住院补偿的某个计算规则，如：90岁以上老人100%进行补偿.方案就是我们最终要组装的产品。如上图所示，方案配置模块包括八大功能，补偿类型分为：普通门诊、特殊病种大额门诊、普通住院、单病种住院、体格检查、其他六大类，一般常用的是前四种。方案定制-方案登记方案登记功能用以将本县区的主补偿方案记录在系统中，除了有利于方案配置参考外，还可以作为各县区补偿方案集中管理的一个业务功能。如上图所示，登记方案，需要明确三个关键信息：有效期：任何方案都是有有效期的，包括开始时间与结束时间；补偿类型：普通门诊、特殊病种大额门诊、普通住院、单病种住院、体格检查、其他六大类；方案类型：包括一次补偿方案、二次补偿方案、合医对医院结算方案（适用于新的支付方式）。补偿方案-方案配置如上图所示，方案配置时，分别对计算方式、起付线、计算项等进行选择，然后设定相关的限制条件和分段等方式，如：年龄、科室、医疗机构、补助属性等，最终就形成了一个完整的主补偿方案。区间值分段项：在分段使用方式为按分段取比例时有效，用来定位所处于哪个分段区间内。区间值计算项：在比例大于-1小于1时用来计算结果。优先级别：数字越大，表明优先级越高，在进行补偿计算时会优先采用级别高的主补偿方案。一般来说，普通的补偿方案，级别可以设置为0，特殊的（有加以限制条件的）其优先级别可视情况加以提高。方案定制-优惠关系设定优惠关系，是指某个方案所能执行的优惠之间的关系。目前支持的关系有：取最小值：在设置为取最小值的几个优惠中取最小值作为优惠值取最大值：在设置为取最大值的几个优惠中取最大值作为优惠值互斥：几个优惠不能同时存在，通过优先级别来设置顺序。说明：优惠关系最大值与最小值只适用于同一类型的优惠；互斥关系适用于所有优惠，但是优先级别只在同一类型的优惠中有效。方案配置-其他保底设置在补偿方案设置界面上其他属性标签页中添加保底参数,设置的值大于0小于1为保底比例,大于1为保底金额.降消金额设置同保底设置.如图：方案定制-复制与作废方案复制：方案复制也就是克隆的意思，可以以一个基础的方案为蓝本，在其上加以修改调整形成一个新的方案，能够节省工作量，提高工作效率。方案作废：如果方案发布后，认为该方案存在问题，可通过方案作废进入重新配置、测试、发布环节。同样，不再使用的方案，也可以作废。但是，建议通过采用有效时间段来控制方案，这样不至于对历史补偿业务造成影响。方案定制-单方案测试单方案测试,选中某个方案规则验证计算规则是否正确,单方案测试必须执行，测试完成后，方案状态会变更为测试版.在测试时，需要注意：•手工输入医疗费用；•调整其他条件已验证优惠；点击测试按钮开始测试，测试执行后，会在下方的数据列表显示测试执行信息，测试人员可以根据显示信息来辨别是否正确方案定制-整体测试相对于单方案测试，整体测试与之的区别在于：整体测试时，会在方案库（已配置好并发布的所有方案）中根据补偿业务类型、方案的优先级以及其他需满足的条件去自动选择该执行的方案。整体测试过程与单方案测试类似