临床病例-咳嗽-2017.6

同仁堂系内师承临床病例（跟师□独立□）患者姓名：李某某性别：男年龄：69就诊日期：2017年6月6日主诉：咳嗽2周现病史：2周前因受凉感冒引起咳嗽，现咳嗽伴痰白而多，入夜平躺咳嗽加重，呐食一般，长期便秘，胃脘胀满，食管返流，血压控制可，CACT（-），平板试验（-），舌暗苔白腻微黄，脉沉。既往史：高血压病，服药控制可。过敏史：无体格检查：今测血压：BP:140/80mmHg辅助检查：无中医诊断：咳嗽证候诊断：痰湿郁肺西医诊断：支气管炎治法：燥湿化痰，理气止咳处方：二陈平胃散加减陈皮15g法半夏10g浙贝母15g茯苓20g桑白皮20g地骨皮10g前胡15g白前10g苦杏仁10g鱼腥草20g黄芩15g连翘20g丹参15g苍术15g草果15g苦参6g焦槟榔15g姜厚朴15g木香10g莪术10g黄连10g14付复诊：复诊日期（第1次）：2017年7月4日服药后咳嗽渐愈，现仍有便秘，自服乳果糖口服液效不佳，大便欠畅，腹胀，餐后明显，无打嗝，无排气，口苦，食欲可，舌胖大边齿痕，苔白腻脉沉细。处方：炙黄芪15g炒山药20g炒薏苡仁30g炒苍术15g草果15g白蔻10g生白术40g肉苁蓉15g当归15g火麻仁15g郁李仁15g枳实15g代代花15g姜厚朴15g焦槟榔15g木香10g香附10g炒莱菔子15g炙甘草10g继服14付。结果及转归咳嗽乃肺气不清，失于宣肃，上逆作声为其证候特征。咳嗽、咯痰是本证的主要症状。由于病因和机体反应性的不同，则出现相应的症状和特征。外感引起的咳嗽、咯痰大多伴有发热、头痛、恶寒等，起病较急，病程较短；内伤所致咳嗽，一般无外感症状，起病慢，病程长，常伴有脏腑功能失调的证候。咳嗽与外邪的侵袭及脏腑功能失调有关。《医学三字经》：“肺为脏腑之华盖，呼之则虚，吸之则满，只受得本脏之正气，受不得外来之客气，客气干之则呛而咳矣；亦只受得脏腑之清气，受不得脏腑之病气，病气干之，亦呛而咳矣。”咳嗽的病因，一是外感六淫之邪；二是脏腑之病气，均可引起肺气不清失于宣肃，迫气上逆而作咳。患者咳嗽2周，伴有白痰，因受凉感冒所引起。李老师针对患者体质病史及发病病证表现，以化、清、泻、和诸法并用，以理气化痰，清热泻肺，化湿和胃，调畅肺气宣降功能而取效。方中以二陈汤、止嗽散、泻白散、平胃散加减化裁，体现了李老师表里兼顾、肺胃同治的遣方用药思路。二诊中患者咳嗽渐愈，转而以便秘为主，症候转变，肺与大肠相表里，老师以补气健脾、润肠通便治法为主。体现了老师辨证准确，随证施治的治疗思路，值得在今后临床实践中学习。签名：陈立杰2017年7月8日