外科吻合器的若干问题

外科吻合器应用的若干问题Jamiewu强生(中国)医疗器材有限公司内容提要•吻合的材料选择Selectionofmaterial•关于吻（缝）合器的组织间隙调节Gapsettingattissue•吻合口漏/瘘leakage•吻合口出血Hemorrhage•吻合口狭窄Stricture•关于吻合口的形式Kindandtype•关于外翻缝合与内翻缝合Evertingandinvertingstapling吻合的材料选择Selectionofmaterial1.应有足够的强度，以抵抗组织被压缩后的回弹的张力。2.优良的组织生物相容性，不会产生因异物反应所引起的无菌性炎症。3.与组织，体液接触不产生电位差，材料本身不被腐蚀。4.无致癌因子产生。吻合的材料选择Selectionofmaterial5.使用器械的病人日后能接受MRI的检查，不产生磁极干扰。医用的金属材料有许多种，能符合上述条件的有：镍钛记忆合金，纯钛，钛合金，钽合金，特定的合成生物材料，特定牌号的不锈钢。目前最常用的为纯钛，钛合金这二类。其中钛合金在人体能承受的X线照射下几乎不“显影”（即用肉眼无法将它从人体组织的背景中分辩出来）当然，也有人应用可吸收材料（Absorbable）制作缝钉，有一定的使用局限性，未能推广应用。吻合的材料选择Selectionofmaterial纯钛与钛合金的强度比较N/mm2缝合钉的强度与其截面形状决定了对抗组织张力的强弱吻合的材料选择Selectionofmaterial钛原子结构纯钛在压力下结构发生变化钛合金在压力下结构稳定关于吻（缝）合器的组织间隙调节Gapsettingattissue•人体各部组织的厚薄差异较大，同一类组织个体也存在差异，如采用同一压缩厚度，必将对过厚组织造成压榨过度，而对较薄组织压榨不够，这二种状态都有可能造成吻合处出血可能.•通过对很多组织的测量，认为组织被压缩厚度在2.5MM—1.0MM范围内是比较适合的。关于吻（缝）合器的组织间隙调节Gapsettingattissue关于吻（缝）合器的组织间隙调节Gapsettingattissue•对组织的压缩因以对组织不造成压窄性损伤但又要防止组织在缝合时的不恰当移位为准则•当然应用不同固定间隙的吻合器来对应不同厚度组织也是解决的方法之一。•但如何来区分组织的厚薄，除了解剖学的常识外，术者的正确判断是事关重要的。关于吻（缝）合器的组织间隙调节Gapsettingattissue吻合口漏/瘘leakage•器械的质量原因(缺钉,割刀不利,等)•病人的原因•器械选择不当•荷包制作不当•吻合口间的位置不当器械的质量原因(缺钉)吻合口漏/瘘leakage缺钉引起的吻合口漏吻合口漏/瘘leakage吻合口间的位置不当二缝钉线间组织缺血坏死3mm荷包制作不当荷包的“荷叶边”过大.造成嵌顿在二端吻合组织的中间,注意,那是一块没有血运组织,会造成手术后期吻合口瘘荷叶边吻合端吻合端吻合口出血Hemorrhage•按照出血程度可将其分成三类，少量渗血（Oozing）渗血（Bleeding）出血（Hemorrhage）吻合口出血Hemorrhage•机械吻合后所发生的出血一般来自三个方面：吻合口的组织切缘出血吻合口处粘膜下血管破裂出血吻合钉的钉眼处出血吻合口的组织切缘出血•一般是由于“B”缝钉的成型高度太高它不能有效地压闭较粗的血管，导致较大血管呈半开放状态，发生肉眼能观察到的出血（Bleeding）。成钉高度组织厚度→切端出血吻合口处粘膜下血管破裂出血•一般是组织过厚，但器械对其压榨过度造成粘膜下的血管损伤出血，一般情况下这类出血较难被肉眼观察到，（粘膜一般是朝里，不易观察）成钉高度组织厚度→组织损伤,成钉不良,粘膜出血吻合钉的钉眼处出血•一般是发生在血运特别丰富的部位。（胃体部，肛垫上部的直肠粘膜处等）缝钉恰好穿过一根动脉，且钉眼的形态又发生了变化，此类情况亦常见。吻合口出血Hemorrhage•目前吻合器的设计原理是器械对组织压榨的程度直接导致“B”型成钉高度的变化。•而“B”型成钉高度又对止血产生影响。所以根据不同组织厚度采用不同的成形高度是至关重要。恰当的“B”型成钉高度对止血的好坏是至关重要的。成钉高度=组织厚度→止血效果好,组织损伤小吻合口狭窄Stricture•吻合口狭窄是消化道重建中经常发生的并发征之一，由多种因素所造成的，例如，缝合的方法，手技，病人的疤痕性体质，缝合材料的炎性反应等等。这里不对病人的有关病理，生理进行讨论。仅针对吻合器所引起的吻合口狭窄进行论述：吻合口狭窄Stricture•内翻吻合的形式决定了其吻合口径小于组织本身直径•组织在愈合过程中的向心收缩,向心收缩是必然的,如何减少向心收缩率是我们应对待的一个重要问题:吻合口狭窄Stricture在愈合过程中组织的向心收缩的必然性吻合口狭窄Stricture这里要强调的是:我们不应过分地去追求吻合完以后的吻合口大小。愈合以后的吻合口大小才有临床意义.引起向心收缩率不同的因素有以下几种:1.缝钉的材质：如对组织的炎性反应小，生物相容性好，其向心收缩率小。2.组织过度的挤压：人为地造成疤痕性愈合，增加吻合口的硬度，其向心收缩率增大。3.缝钉的钉数：吻合口上钉数的多与少是一对矛盾，如何找到钉数的最佳点，是事关重要的，4.病人因素：疤痕性体质,高血糖,营养状况等5.吻合时二端组织的高张力：导致组织的回缩吻合口狭窄Stricture吻合口狭窄Stricture吻合时，一些人习惯于过度撸组织，造成组织在高张力下吻合，当器械回撤时吻合口立马回缩，小于吻合时的口径。（当胃与其他组织吻合时尤为明显）关于吻合口的形式Kindandtype•端端吻合（EndtoEnd）例如结肠与直肠的吻合。•端侧吻合（EndtoSide）例如回结,肠吻合•侧侧吻合（SidetoSide）例如胃,空肠吻合。关于吻合口的形式Kindandtype•去除组织的吻合口:吻合口小于原组织的管径•不去除组织的吻合口:能够得到比原组织口径大得吻合口,具有某种活瓣得作用关于吻合口的形式Kindandtype功能性端端吻合关于外翻缝合与内翻缝合Evertingandinvertingstapling•自从1826年Lembert强调胃肠吻（缝）合术浆膜对浆膜的重要性后，外科医生几乎都采用了内翻缝合法。但国外也有一些学者作了实验和临床研究来证明外翻吻合的可行性。国内学者蔡成机也作了临床的实验研究。证明外翻吻（缝）合也是安全可靠的，可达与内翻吻合一样的愈合效果。关于外翻缝合与内翻缝合Evertingandinvertingstapling•粘膜面对粘膜面的吻（缝）合我们定义为外翻吻合•浆膜面对浆膜面的吻（缝）合定义为内翻缝合内翻吻合外翻缝合关于外翻缝合与内翻缝合Evertingandinvertingstapling•蔡成机的实验观察在24小时至48小时缝合部可见大量的纤维素炎性渗出物，炎症细胞中大部为中性多形核白细胞。72小时纤维母细胞和新生小血管出现，一周后浆膜面形成较多机化组织。炎性渗出物是愈合的物质基础。无论采用何种缝合方法，让营养物质到达缝合线的远端是重要的。而机械缝合的“B”形成钉原理能很好地解决该问题，所以从某种意义上说，缝合后组织的切端有少量的渗血（当然是指能自行停止的）是积极的，对愈合是有益的。关于外翻缝合与内翻缝合Evertingandinvertingstapling•一些医生对外翻缝合并不产生怀疑，他们担心外翻缝合的缝钉是在体腔内的，其脱落后的缝钉去向，而不象内翻缝合能从消化道内排出体外。蔡成机的实验观察中发现了一个有趣的现象，在外翻缝合后观察粘膜面：术后24－72小时的标本中均未见缝钉，但在术后一周－35天的标本中均见有缝钉出现在粘膜缝合处，并向肠腔方向滑出。