新生儿黄疸诊疗

新生儿黄疸诊疗原则的专家共识《中华儿科杂志》编辑委员会中华医学会儿科学分会新生儿学组2009年11月中华医学会《中华儿科杂志》编辑委员会和中华医学会儿科学分会新生儿学组在桂林召开了新生儿黄疽专题学术研讨会。参加会议的专家认为2001年制定的“新生儿黄疽干预推荐方案”仍适用于指导新生儿黄疸诊断和治疗。与会专家还同意以“足月新生儿黄疽干预标准”替代单纯基于一个总胆红素值而制订的“足月新生儿病理性黄疸诊断标准”与“新生儿黄疸光疗指征”。对2001年“新生儿黄痕干预推荐方案”提出若干补充意见。一、新生儿黄疸干预标准1.我国足月健康新生儿不同日龄胆红素百分位值:2000年发表的我国足月健康新生儿不同日龄胆红素百分位值是制定日龄干预标准的基本依据(表1~3)。足月新生儿总胆红素值≥第95日龄百分位值为干预标准。存在高危因素，足月新生儿总胆红素值≥第75日龄百分位值足月新生儿总胆红素值时，也可以考虑干预。2.2001年“新生儿黄疸干预推荐方案”为多数临床工作者认可，对足月新生儿黄疸确定是否需干预的指标为日龄总胆红素值百分位值，新生儿生后年龄，及重症新生儿高胆红素血症的高危因素。2001年“新生儿黄疸干预推荐方案”适用于以日龄胆红素值作为新生儿黄疸的诊断学名词。建议制作我国足月儿及早产儿胆红素小时百分位值列线图作为生后小时龄的干预标准，组织以省市为单位的多中心临床流行病学研究。3.表1875例足月新生儿检测7d内胆红素百分位值(umol/L)百分位第1日第2日第3日第4日第5日第6日第7日50th75th95th77.2995.41125.17123.29146.71181.60160.91187.42223.75183.82217.51275.31195.28227.43286.42180.74226.74267.44163.98200.75264.194.高危因素：高危因素指临床上常与重度高胆红素血症并存的因素。高危因素越多,发生重度高胆红素血症机会愈大。2001年“新生儿黄疸干预推荐方案”指出新生儿溶血、窒息、缺氧、酸中毒、脓毒血症、高热、低体温、低蛋白血症、低血糖等，易形成胆红素脑病，如有上述一个或多个的高危因素应尽早干预。下面为2004年美国儿科学会对≥35周重症高胆红素血症的高危因素认识,可供参考（以重要性顺序排列）。(1)主要危险因素：①出院前总胆红素值处于高危区；②在生后24h内发现黄疸；③血型不合伴直接抗人球蛋白试验阳性、其他溶血病（如G6PD缺陷）、呼气末一氧化碳浓度(ETCOc)增高;④胎龄35~36周；⑤以前同胞接受光疗；⑥头颅血肿或明显淤斑；⑦单纯母乳喂养，尤其因喂养不当，体重丢失过多；⑧东亚种族后裔。(2)次要危险因素：①出院前总胆红素值处于中等危险区上部;②胎龄37~38周；③出院前有黄疸;④之前同胞有黄疸;⑤糖尿病母亲所生的巨大儿；⑥母亲年龄＞25岁；⑦男性。5.危险性降低的因素（这些因素与较少发生明显黄疸有关，以重要性顺序排列）：①总胆红素值或经皮胆红素值处于低危区;②胎龄≥41周;③纯人工喂养；④非洲种族后裔;⑤生后72h出院。表2不同出生日龄的足月新生儿黄痕干预推荐标准[1]日龄总血清胆红素水平(umol/L)考虑光疗光疗光疗失败换血换血加光疗~1≥103(≥6)≥154(≥9)≥205(≥12)≥257(≥15)~2≥154(≥9)≥205(≥12)≥291(≥17)≥342(≥20)~3≥205(≥12)≥257(≥15)≥342(≥20)≥428(≥25)＞3≥257(≥15)≥291(≥17)≥376(≥22)≥428(≥25)注:括号内数值为mg/dl值（1mg/dl=17.1umol/L)4.早产儿：由于早产儿生理功能不成熟，对胆红素毒性更敏感。光疗及换血标准较足月儿低。二、干预方法初生时胆红素产量大于胆红素排泄量，几乎我国所有足月新生儿都会出现暂时性总胆红素增高。当游离胆红素增加过高过快会造成急性胆红素脑病。多数足月健康新生儿黄疸无需干预，但应密切观察。出生后6~7d，胆红素峰值会逐渐下降。多数足月新生儿黄疸，光照疗法为首选干预方法。要严格掌握换血疗法指征。药物治疗起效慢，起辅助作用。1.光照疗法：我国多使用的是荧光管（蓝光或白光）作为光源的双面光疗。光照时非结合胆红素结构发生变化后由胆汁和肾脏排出。影响光疗效果的因素为光源性质与强度、单面光源或多面光源、光源-光照对象距离、暴露在光照下的体表面积及光照时间。(1)辐照度：光照强度以光照对象表面所受到的辐照度计算。辐照度由辐射计量器检测，单位为uW/(cm2·nm)。(2)光疗的量效关系：辐照度与光疗时总胆值下降率直接相关。(3)标准光疗8~10uW/(cm2•nm),强光疗30uW/(cm2•nm)。(4)光疗注意事项：①按照《临床技术操作规范-儿科学分册》执行；②光疗过程中注意适当增加补液量,保持合适尿量，以防光疗中体液丢失过多；③注意监测体温，光疗特别是荧光灯管光疗时可因环境温度升高引起发热;④光疗中注意保护患儿的双眼和会阴部；⑤密切监测胆红素水平。(5)光疗效果评价:2001年“新生儿黄疸干预推荐方案”指出“光疗失败”是指光疗后4~6h血清总胆红素仍上升86umol/L/(L•h)[0.5mg/(dl•h)],如达到上述标准可视为光疗失败，准备换血。足月儿总胆红素值达到干预标准及给以光疗，光疗后4~6h复查总胆红素值，判断光疗效果。根据光疗效果调整干预手段与方法。表3不同胎龄/出生体重的早产儿黄疸干预推荐标准（总胆红素界值，μmol/L）胎龄/出生体重出生~24h~48h~72h光疗换血光疗换血光疗换血~28周/＜1000g28~31周/1500~2000g32~34周/1500~2000g35~36周/2000~2500g≥17~86（≥1~5）≥17~103（≥1~6）≥17~103（≥1~6）≥17~120（≥1~7）≥86~120（≥5~7）≥86~154（≥5~9）≥86~171（≥5~10）≥86~188（≥5~11）≥86~120（≥5~7）≥103~154（≥6~9）≥103~171（≥6~10）≥120~205（≥7~12）≥120~154（≥7~9）≥137~222（≥8~13）≥171~257（≥10~15）≥205~291（≥12~17）≥120（≥7）≥154（≥9）≥171~205（≥10~12）≥205~239（≥12~14）≥154~171（≥9~10）≥188~257（≥11~15）≥257~291（≥15~17）≥274~308（≥16~18）注:括号内数值为mg/dl值（1mg/dl=17.1umol/L)2.换血疗法：以血库血液置换出患儿血液达到降低血液及细胞外液中胆红素浓度。换血疗法的注意事项：①按照《临床技术操作规范-儿科学分册》执行；②严格掌握换血指征，必须签署换血同意书，③换血后总胆红素值回跳：多数患儿在换血后6~8h血总胆红素值会回升，换血后进行连续光疗后再下降。3.药物治疗：(1)酶诱导剂：苯巴比妥。体外实验证实苯巴比妥具有酶诱导作用，可以促使肝葡萄糖醛酸转移酶活性增高。(2)静脉注射用丙种球蛋白：循证医学资料表明静脉注射用丙种球蛋白可减少新生溶血症的换血次数，缩短住院天数，缩短需要光疗天数。(3)白蛋白：白蛋白不能降低血总胆红素值可以减少血液游离胆红素。适用于早产儿低白蛋白血症、胆红素/白蛋白比值增高时。