手术同意书模板

手术同意书姓名性别年龄科别床号术前诊断手术名称麻醉方式拟行手术日期年月日时患者或患者的法定监护人、授权委托人：患者因病需在我院实行手术治疗，依据医疗行政管理法规，手术医师应在术前向病人或其授权委托人详细说明病情状况，手术方式及选择依据、术中和术后可能出现的并发症和意外情况及有关防范措施。术中或术后可能发生的并发症及危险：（1）大量出血（2）可能因手术伤及周围组织器官（3）病灶无法切除和不能全部切除（4）术中因病情需要更改手术方式（5）术后伤口感染或不愈合（6）由于手术创伤引起其它脏器功能不全，甚至危及生命（7）术后根据病情需要可能再次手术（8）其它特殊问题9.麻醉意外；10.术中，术后出现多器官功能障碍，危及生命。11.术中发现为结肠穿孔，需行肠造瘘术及二期手术；12术后切口感染，裂开，必要时再次手术13术后出现肠粘连，肠梗阻，必要时再次手术。14术后病情严重需转ICU病房抢救。15术后再次穿孔，需再次手术。患者或患者的法定监护人、授权委托人对手术协议书各项内容有了全面了解，兹同意由贵院施行该项手术，并请医师及相关人员恪尽职守，尽诊疗之责，执行好此手术，若在执行手术时发生意外紧急情况，同意接受该院的必要处置。患者签字意见患者授权委托人/监护人与患者关系意见签字日期年月日经治医师手术医师签字日期年月日