意识障碍课件完全版

意识障碍本次课内容一、相关知识介绍二、诊疗思路三、知识梳理四、病例1五、病例2相关知识•概念。•病因。•机制。•临床表现。•诊断要点。概念•意识——中枢神经系统对来自于内、外环境的各种刺激的应答能力。•包括觉醒状态和正常的意识内容。•本质为双侧大脑皮层功能活动的综合。•取决于大脑皮层功能的完整性及意识开关系统的正常与否。•因颅脑疾病或严重全身性疾病损伤大脑皮层及皮质下脑干网状系统，导致这种应答能力减退或消失，称为意识障碍（disturbanceofconsciousness）。病因（一）颅脑疾病•脑血管病：脑出血、珠网膜下隙出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病等。•颅脑外伤：颅骨骨折、脑震荡、脑挫伤等。•颅内占位性病变：颅脑肿瘤、颅内血肿等。•颅内感染：脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑寄生虫病等。病因（二）全身性疾病•循环系统疾病：心源性脑缺血综合症（A-S综合症）、急性心肌梗死、休克等。•呼吸系统疾病：急性气道阻塞（窒息）、呼吸功能衰竭等。•代谢紊乱：尿毒症、糖尿病昏迷、肺性脑病、肝性脑病、甲状腺危象、低血糖、严重电解质及酸碱失衡等。•急性中毒：如急性有机磷农药中毒、急性一氧化碳中毒、急性药物中毒、急性乙醇中毒等。•理化损伤：中暑、电击伤、淹溺、冻伤、高原病等。•传染病及严重感染：中毒性痢疾、重症肝炎、休克型肺炎、败血症等。发生机制•人的意识包括：意识开关系统及意识内容。人的意识开关系统意识内容意识开关系统•包括特异性上行投射系统（各种感觉传入通路）和非特异性上行投射系统（上行性网状激动系统、上行性抑制系统）。•其中脑干腹侧的上升性网状激动系统最重要。•功能——激活大脑皮层，使其处于觉醒状态，从而产生意识内容。•脑干上升性网状激动系统受损：任何病变累及该系统，觉醒状态发生异常，产生不同程度的意识障碍。意识内容•意识内容为双侧大脑皮层功能活动的综合，包括定向能力（时间、地点、人物）与精神活动（知觉、记忆、思维、推理、判断、情感表达、通过特殊感觉与周围环境保持密切联系的能力）。•中枢整合机构-双侧大脑皮层受损：意识水平下降，严重时发生意识障碍。临床表现（一）意识水平下降•嗜睡：为最轻的意识障碍，患者处于病理性睡眠状态，可被唤醒，醒后能正确回答问题并做出反应，反应稍迟钝，停止刺激后很快进入睡眠状态。•昏睡：患者处于病理性熟睡状态，近于不省人事，强烈刺激（压迫眼眶、摇晃身体）可以唤醒，醒后不能回答问题，随即又进入熟睡状态。又称为昏迷前期。•昏迷：为意识障碍最严重的表现。表现为意识持续的中断或完全性丧失，依据程度不同分为：•浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声光刺激无反应，对疼痛刺激有痛苦表情及躲避反应，生理反射存在。•深昏迷：意识完全丧失，对任何刺激无反应，全身肌肉松弛，深浅反射均消失，生命体征多有严重异常。临床表现（二）意识内容改变•意识模糊：意识障碍程度介于嗜睡与昏睡之间的一种意识障碍，能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向力障碍。•谵妄：为一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，为意识模糊的特殊表现。表现为意识模糊，定向力障碍伴有感觉错乱（错觉、幻觉）、躁动不安、胡言乱语。谵妄多见于急性感染的高热期、急性中毒（急性乙醇中毒、颠茄类药物中毒）、代谢异常（肝性脑病、肺性脑病）、中枢神经疾病等。临床表现（三）特殊类型意识障碍•去皮质综合症：患者意识内容丧失，对语言刺激无反应，对疼痛刺激有痛苦表情和躲避反应，有无意识的睁眼、闭眼活动，生理反射存在，多伴有去皮质强直、病理反射、大小便失禁。见于颅脑外伤、脑出血、严重缺氧、急性一氧化碳中毒等。•持续性植物状态：意识内容丧失，有睁眼活动，呼之不应推之不动，生理反射存在。见于严重颅脑损伤后高级神经活动缺失而长期存活。诊断要点诊断要点•询问病史：询问患者家属或病史知情者，包括起病缓急，发病诱因，既往病史，有无外伤史、毒物接触史等，意识障碍发生前后或同时出现的伴随表现如发热、头痛、呕吐、心悸、呼吸困难、血压异常等。•体格检查：首先检查生命体征，注意发现中毒体征，有无呼吸气味异常，重点检查肺脏、心脏、神经系统，包括心率、心律、神志、瞳孔大小与光反射、脑膜刺激征、病理反射、神经系统定位体证等。•辅助检查：三大常规，根据病史选择进一步检查：脑脊液检查、心电图、脑电图、颅脑CT或MRI，血气分析，血液生化，可疑毒物分析等。鉴别诊断鉴别诊断（一）•呼吸异常：•严重呼吸困难见于急性气道阻塞；•呼吸浅缓见于镇痛镇静药物中毒、有机磷农药中毒；•呼吸深大见于尿毒症、糖尿病酮症酸中毒。•发热：·•先发热而后出现意识障碍见于急性传染病、严重感染、中暑；•先出现意识障碍而后发热，见于脑出血、珠网膜下隙出血、急性中毒、严重颅脑损伤等。鉴别诊断（二）•瞳孔异常：•瞳孔散大见于急性乙醇中毒；•瞳孔缩小见于急性有机磷农药、镇痛镇静药物；•双侧瞳孔大小不等见于脑外伤、脑疝等。•高血压：•见于高血压脑出血、高血压脑病、颅内高压症等。•脑膜刺激征：•见于脑炎、脑膜炎、脑出血、蛛网膜下隙出血等。关于脑膜刺激征•定义：脑膜受激惹的体征，是脑膜病变时脊髓膜受到刺激并影响到脊神经根，当牵拉刺激时引起相应肌群反射性痉挛的一种病理反射。见于脑膜炎，蛛网膜下腔出血，颅内压增高等。•原因：•感染性——化脓菌、结核菌、肠道病毒、腮腺病毒、虫媒病毒、隐球菌、立克次体、钩端螺旋体、弓形虫、阿米巴囊虫、血吸虫等。•非感染性——外伤、血性脑脊液、癌性脑脊液、反应性脑脊液、脑室或鞘内注射药物或造影剂等。脑膜刺激征表现•颈强直——是脑膜刺激征中重要的客观体征。其主要表现为不同程度的肌强直，尤其是伸肌头前屈明显受限，即被动屈颈遇到阻力，头侧弯也受到一定的限制，头旋转运动受限较轻，头后仰无强直表现。见于各种类型脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高、颈椎疾病等。•Kernig征——又称屈腿伸膝试验。患者仰卧位，使膝关节屈曲成直角，然后被动使屈曲的小腿伸直，当膝关节不能伸直出现阻力及疼痛，而膝关节形成的角度不到135°时，为K征阳性。Kernig征阳性除提示有脑膜刺激征之处，尚提示后根有刺激现象。腰骶神经根病变其疼痛仅限于腰部及患肢，而脑膜刺激征时Kernig征为双侧性，且同等强度疼痛位于胸背部而不局限于腰部及患肢。•Brudzinski征——患者仰卧位，平卧前屈其颈时发生双侧腿膝部屈曲；压迫其双侧面颊部引起双上臂外展和肘部屈曲；叩击其耻骨连合时出现双下肢屈曲和内收均称Brudzinski征阳性。分析鉴别处置转运病例1•主诉：被车撞倒后头疼半小时。接任务后应考虑做哪几方面的准备？•可能性——•可能会进行止血、包扎(会用到网帽）。•可能会进行降颅压治疗（输液、甘露醇）。•可能进行颈托固定。•可能会使用夹板固定。•可能会进行抗休克治疗。•可能需要使用铲式担架。到现场要如何做？•问同时进行•查同时进行问题的要点：•事发时情景。•时间。•自觉症状。•配合查体询问。问来的信息•步行过马路时被侧面驶来的公共汽车撞倒。•大约有20分钟了。报了110和120。•似乎被撞蒙了，无呕吐，无抽搐，无意识丧失。•自己感觉：“吓了一跳”、“有点头疼”。•无视物不清，无恶心，无憋气，身体无别处疼痛。检查步骤及要点•一般情况：•青年女性，自主体位，呼吸均匀，言清语畅，眼神稍显茫然，反应略微迟钝。•自主行动稍显迟疑，步态无不稳，未见肢体活动障碍。•头颅四肢未见出血，环境未见血迹。•皮肤黏膜未见苍白、紫绀，未见出汗。初步查体•双侧瞳孔直径3：3mm等大等圆，对光反射存在。•双侧鼻孔、外耳道、口腔未见血迹及异常分泌物。•头颅未见明显畸形，双侧颞部有压痛。•颈部无压痛，活动可。•胸、腹部无压痛、叩击痛。•骨盆无压痛、叩击痛。•脊柱无压痛、叩击痛。•四肢未见畸形，活动好；右肩部、左前臂轻微压痛。•脉搏有力，约90次/分。初步判断伤情——选择措施•伤情：•头颅。•双上肢。•须除外：胸腹部内伤（内脏损伤）。•措施：•立即转送，途中进一步检查治疗。•转送方式：•普通担架。进一步问•刚才发生了什么？——不知道。•被撞倒了哪里？——不知道。•怎么不舒服？——头疼。•恶心吗？——不。•心慌吗？——不慌。•肚子疼吗？——不疼。•还有哪不舒服？——不知道。•原来有什么病吗？有过敏的药吗？——没有。进一步判断伤情•神志轻度恍惚，反映迟钝，记忆力差，不能回忆事发情况及家属电话。•左颞部可及皮下血肿，约3*3cm，较刚才明显。右颞部颅骨似轻微凹陷。•耳、鼻无血迹及脑脊液。•双肺呼吸动度对称，呼吸音清，无啰音。•心音清，心率齐，心率88次/分，未及杂音。•腹软、无压痛、叩击痛。肠鸣音4次/分，未及移动性浊音。•四肢活动好，无畸形。左前臂、右肩轻压痛。•颈软，四肢肌张力不高，活动好，双侧巴氏征（-），浅感觉对称。•血压：120/87mmHg。•心电图：正常。•诊断•颅脑外伤：颅内出血？•左前臂、右肩部软组织损伤。•严密观察•血压、心率、神志变化。•治疗•开通静脉通道，应用0.9%氯化钠液（一般速度输入）CT检查结果（口头回报）：•右颞部颅骨骨折。•硬膜下血肿。•颅脑钝挫伤。••——建议立即住院，准备手术治疗。此病例对我们的提示•轻微的意识障碍依然提示可能存在严重的病变。•体格检查要详细，要随时注意可能存在的变化。•意识障碍一定要与病史、体征以及病情演变结合起来分析。病例2•命令内容：徐某某，男，59岁，肿瘤医院C座14楼28床，昏迷，转院。接任务后应考虑做哪几方面的准备？•可能性——•患者病危，家属希望转院来尽心尽力。•患者病情变化，家属自行联系医院转院治疗。•患者病情虽有变化，但较平稳，因涉及其他专科情况，家属自行联系其他医院转院治疗。要特别注意的地方询问病情：•患者呼吸情况如何？•能否平卧？•准备措施•带氧气袋。•带血压表、听诊器。•随身携带心电图机。•目的是什么？？？？？？？•1，呼吸不好要准备呼吸球囊、口咽通气道、手动吸痰器等。•2，不能平卧一定要检查及准备担架车或担架椅等。•3，随身携带吸氧导管、面罩、鼻导管、接头，等。•4，如患者已经心跳停止或临终心率，一定要现场做心电图并交代病情。•为了自我保护——接诊时一定要明确心、肺体征及生命体征。到现场要如何做？•问同时进行•查同时进行问题的要点（医生、患者家属）•原发病、住院时间、转院缘由（诊断或考虑诊断）。•现在患者情况（特别注意生命体征即监护数据，关键化验指标或呼吸机参数）。•治疗用药，特别是关键药。•查体（有重点、有目的性检查）。看：呼吸，神志、瞳孔。听：心、肺。触：颈抵抗，腹部。问来的信息•肺癌1年多，病情平稳，两天前住院做定期化疗，一小时前输液中突然意识不清，呼吸粗重，四肢间断抽搐，尿失禁。发病前一切正常。•立即查头颅CT，未发现问题，怀疑“脑梗塞”，建议立即转院（环湖）。•昏迷，呼吸24次/分，间断有暂停现象，痰少；心率124次/分；血压208/116mmHg；血氧饱和度97%。•双腔鼻导管吸氧(5L/min),速尿40mg入壶，立即静点甘露醇（已经输了半瓶）。容易忽视的东西•特别注意点：全身体表皮肤黏膜有无破损瘀斑等。已经采取的主要的治疗措施（包括关键性药物）。•自带措施情况：各种管道是否通畅。目前应用的主要药品（名称及剂量、滴速）。检查步骤及要点•一般情况：•30度半卧位，呼吸急促，舌后坠，大汗，面唇不紫绀。•神经科查体：•神志不清，颈软，压眶反射消失，双瞳孔直径3：3mm，等大等圆，对光反射消失。左侧肢体肌张力（+++），右侧肢体软瘫，双侧巴氏征（+）。•其他主要项目查体：•双肺呼吸音对称，呼吸音粗，未闻及水泡音。心率齐，心率120余次/分。病情判断——选择措施•病情诊断：•意识障碍原因待查。脑梗塞？•肺癌（化疗中）。•措施：•立即交代病请即转运风险。家属知情认可。•立即转送，途中监护生命体征及治疗。•转送方式：•普通吸氧，普通担架。途中注意点•保持呼吸道畅通，必要时安装口咽通气道。•吸氧：普通情况/血氧饱和度低——面罩吸氧。存在舌后坠——口咽通气道+面罩吸氧。有呕吐——鼻导管吸氧。•注意预防呕吐，准备好吸引器。•注意监护心率、