胸部影像学

安徽省中医院常规放射学读片培训放射科引言有良好的自然对比方法简便，诊断效果明显，又可作为预防检查需密切结合临床，作全面分析主要内容呼吸系统的影像学检查方法呼吸系统解剖及影像解剖呼吸系统基本病变及基本征像呼吸系统常见病的影像诊断与鉴别一、检查方法X线检查–透视–胸片CT检查MRI检查透视优点经济方法简单多体位动态观察缺点不易发现细小病变没有永久记录X线辐射摄影优点：图像清晰；有永久记录；便于复查。缺点：不能动态观察；重叠影像。正位（后前位）侧位前弓位前后位侧卧水平位正位胸片（后-前位）侧位胸片患侧靠片，确定病变在肺或纵隔内的位置前后位胸片适用不能站立者前弓位胸片用于显示肺尖及与锁骨、肋骨重叠的病变侧卧水平方向位胸片观察胸内液体及气体变化支气管造影优缺点：可直接观察，效果好，病人痛苦适应证：①咯血，支扩②肺癌③慢性肺化脓症，肺结核④肺不张。支气管造影CT优点：断层图像：减少了重叠数字图像：后处理、图像重建密度分辨率高缺点：价格偏高、X线辐射大CT平扫MPRMRI缺点：检查的时间较长；对气体、钙化灶不敏感。禁忌症：心脏起搏器、金属植入物、监护设备主要内容呼吸系统的影像学检查方法呼吸系统解剖及影像解剖呼吸系统基本病变及基本征像呼吸系统常见病的影像诊断与鉴别胸部正常读片顺序胸廓软组织骨骼纵隔横膈胸膜肺：肺野、肺门、肺纹理胸廓软组织–胸锁乳突肌及锁骨上皮肤皱褶；–胸大肌，两侧肺野中外带的扇形致密影，下缘锐利，与腋前皮肤皱褶相连；–女性乳房；正常胸部X线解剖胸大肌肋骨：–起于胸椎两侧，向前下走行，前端游离；–25岁后第一肋软骨开始钙化，接着从下向上依次钙化，钙化形状不规则；锁骨：–后前位片两侧胸锁关节至中线距离应相等，否则为投照位置不正。3）胸骨、胸椎、肩胛骨。正常胸部X线解剖右第三前肋叉状畸形胸部X线解剖先天变异：颈肋、叉状肋、肋骨联合等X线术语7.纵隔–位于胸骨之后，胸椎之前，介于两肺之间，包含心脏、大血管、气管、食管、主支气管、淋巴组织、胸腺、神经、脂肪等8.横膈–分左右两叶，圆顶状，第9－10后肋水平或第6前肋水平–右侧膈顶较左侧略高1－2cm，随呼吸移动；–膈在外侧及前、后方与胸壁相交形成肋膈角–内侧与心脏形成心膈角。X线术语纵隔正常X线表现位于胸骨胸椎之间，介于两肺之间，包含心脏、大血管、气管、食管、主支气管、淋巴组织、胸腺、神经、脂肪等除气管与主支气管外，无明显对比前纵隔：胸骨后→心脏前壁，升主动脉及气管前中纵隔：气管、升主动脉，心脏前缘→食管前后纵隔：食管后→胸椎旁区以T4下缘，胸骨柄体连接及T8下缘划分上、中、下横膈与胸膜正常X线表现横膈分左、右两叶，由薄层肌腱组织构成，光滑园顶状，居9-10后肋水平，右高一起左1-2cm肋膈角、心膈角、随呼吸可活动1-3-6cm胸膜分壁层、脏层一般不显影反褶与X线平行可显影：叶间裂X线术语肺野–是指含有空气的肺在胸片上所显示的透亮区域。X线术语肺门–肺门影由肺动、静脉，支气管、淋巴结、神经及周围的结缔组织组成，位于两中肺野内带第2－5前肋间，左侧高于右侧1-2cm。X线术语肺纹理–肺门向肺野放射状分布的树枝状影。由肺动脉、肺静脉及支气管、淋巴管组成。X线术语肺叶、肺段、肺小叶肺实质与间质：–前者由肺泡及肺泡壁组成，后者是支气管和血管周围、肺泡间隔及脏层胸膜下由结缔组织所组成的支架和间隙。气管、支气管X线术语纵隔窗：显示纵隔、胸壁结构肺窗：显示肺血管、肺野胸膜：线状影像；无血管区域增强CT显示：主、肺动脉正常CT表现肺窗纵隔窗对肺弥漫性病变用单纯肺窗即可，而对孤立结节，肺窗有利于观察病灶—肺的界面，纵隔窗可仔细分析病灶的内部结构。对肿瘤病人的分期，两种窗位同样是不可缺少的肺窗可发现肺内小结节，纵隔窗可观察纵隔结构的侵犯情况，以及肺门和纵隔淋巴结的转移；个别病例甚至需要骨窗以了解骨质有无侵蚀破坏。肺纹理支气管与肺血管气管分叉平面右上叶支气管平面中间支气管平面中叶支气管口平面心室平面斜裂胸膜水平裂胸膜肺韧带胸壁通过弓上层面正常纵隔CT解剖左头臂静脉左颈总动脉左锁骨下动脉头臂干动脉上腔静脉通过主动脉弓层面1、头臂静脉5、上腔静脉6、主动脉弓E、食管156E通过主动脉窗层面1、上腔静脉2、升主动脉3、降主动脉4、气管5、食管12345通过左肺动脉层面1、上腔静脉2、升主动脉3、降主动脉4、左肺动脉1234通过主肺动脉与右肺动脉层面1、上腔静脉2、升主动脉3、降主动脉4、奇静脉5、主肺动脉6、右肺动脉123456通过左心房层面1、升主动脉2、降主动脉RA、右心房RV、右心室LA、左心房12RARVLA通过四腔心层面LALVRVRA层面的连续观察气管、支气管和肺实质无质子或很少质子，呈极低信号肺纹理显示差纵隔淋巴结呈中等信号大血管、心腔SE序列呈无信号，GRE序列呈高信号心脏肌层和血管壁呈中等信号胸壁肌肉呈中等信号，脂肪高信号，骨呈高信号正常MRI表现主要内容呼吸系统的影像学检查方法呼吸系统解剖及影像解剖呼吸系统基本病变及基本征像呼吸系统常见病的影像诊断与鉴别呼吸系统病变的基本X线表现呼吸系统基本病变X线表现肺部病变渗出、增殖、纤维化、钙化、肿块、空洞与空腔、间质支气管阻塞肺气肿肺不张胸膜病变积液、气胸、液气胸、肥厚、粘连钙化渗出增殖纤维化钙化肿块空洞与空腔间质病变肺部基本病变渗出肺泡内空气被病理性液体或组织所代替常见于肺炎，肺结核，肺出血，肺水肿X线表现中等密度云絮状影，边缘模糊，较均匀病变范围可大可小，小病灶可相互融合与正常肺组织无明确界限，周围组织改变少病灶变化较快渗出、实变右中叶大叶肺炎渗出、实变支气管气像：在实变的高密度影像中可见到含气的支气管分支影，“充气支气管征”。增殖肺慢性炎症在肺组织内形成肉芽组织，常见于结核，肉芽肿性肺炎X线表现病灶较小，密度较高，呈结节状边缘清楚，与正常组织分界清楚无融合趋势腺泡结节纤维化肺组织破坏后代之以纤维结缔组织为肺部急、慢性炎症的后果与愈合表现X线表现小范围：局限性条索状影，密度高，较僵直大范围：大片致密条索状影，附近器官向患侧移位（气管、纵隔、肺门、横膈、肋间隙）钙化肺组织破坏后，钙盐可沉积于坏死组织内多见于肺或淋巴结干酪样结核灶、肺瘤坏死X线表现边缘锐利、高密度、斑点状、块状影可局限或弥散分布周围器官位置改变较少错构瘤：爆米花样钙化钙化钙化癌性空洞肺门钙化–是病灶以结节或肿块为基本的病理形态，直径≤3cm的称结节，3cm的为肿块。–1)肿瘤性病变：–良性肿瘤：错构瘤、腺瘤、脂肪瘤–恶性肿瘤；肺癌、转移瘤–2)非肿瘤性病变：–如含液囊肿(随呼吸形态可变)、结核球、炎性假瘤及机化性肺炎等，注意与肿瘤鉴别。肿块良性肿块：多有包膜，呈边缘光滑的球形，生长缓慢，无坏死。边缘锐利、光滑。恶性肿块：无包膜，浸润生长，边缘分叶或有脐凹、毛刺、胸膜凹陷等，生长快，常发生中心坏死。多发肿块：常见转移瘤。肿块:3cm结节≤3cm空洞肺组织坏死后经引流支气管排出而形成常见于肺结核，肺脓肿，肺癌及某些真菌病X线表现大小、形状不一的X线透明区洞壁可无或薄（2-3mm）或（3mm）内壁可凹凸不平或光滑整齐洞内可有液面或无液面肺部病变A、薄壁空洞：洞壁在3mm以下，表现为境界清楚、内壁光滑的圆形、类圆形透明区，一般无液平，常见于肺结核。B、厚壁空洞：洞壁超过3mm，多在5mm以上，形状不规则，内壁凹凸不平或光滑整齐，周围有实变影。–结核空洞：外壁整齐清楚，内壁模糊略显不规则。–肺脓肿：外缘模糊片状影，壁略不整且模糊，洞内多有液气平面。–周围型肺癌：内壁凹凸不平，可见壁结节，外缘具备恶性肿瘤特征。空洞表现薄壁空洞厚壁空洞薄壁空洞厚壁空洞空洞左上叶肺癌—空洞癌性空洞癌性空洞疾病特点肺脓肿结核空洞癌性空洞部位上叶后段，下叶背段两肺上叶，锁骨下区两上肺叶多见形态和边缘急性模糊慢性清楚清楚或不清楚钙化毛刺，分叶，脐凹洞壁厚壁，光整薄壁，不整齐厚壁，偏心，凹凸不平液平有无无邻近肺野局部充血卫星病灶阻塞性改变，癌性淋巴管炎肺门淋巴结一般无肿大一般无肿大肺门及纵隔淋巴结肿大临床症状发热，脓臭痰低热、盗汗≥40岁多见肺内常见空洞性病变X线表现鉴别空腔：是肺内生理性腔隙的病理性扩大,如肺大泡、肺气囊、含气的肺囊肿及囊状支扩等；–洞壁均匀、较薄，一般无液平，周围无实变，感染时可有腔内液平面，周围可有斑片影。空腔空腔表现虫蚀样空洞薄壁空洞薄壁空洞厚壁空洞肺间质病变发生于肺间质的弥漫性病变，分布于支气管、血管周围及肺泡间隙常见于肺间质性感染、淋巴转移、结缔组织病、间质水肿X线表现索条状、网状、蜂窝状及广泛小结节状影肺透明度增高肺间质病变支气管阻塞性表现原因：–腔内性阻塞：肿瘤、异物、炎症、分泌物、水肿、结核、先天性狭窄。–腔外性压迫：邻近肿瘤、淋巴结增大压迫。后果：–部分阻塞：阻塞性肺气肿–完全阻塞：阻塞性肺不张阻塞性肺气肿支气管部分阻塞产生活塞作用→肺泡过度充气→肺大泡弥漫性：慢支、哮喘、尘肺（细支气管）局限性：异物、肿瘤、炎性狭窄（较大支气管）X线表现两肺透明度增加肺纹理稀疏、变细肋间隙增宽、桶状胸、心影狭长膈低平，活动受限阻塞性肺不张支气管完全性阻塞→肺内气体减少，体积缩小。由支气管腔内阻塞或腔外压迫所致根据阻塞部位，肺不张可分一侧性、肺叶、肺段、小叶性X线表现肺野均匀致密阴影肋间隙变窄纵隔、横膈、肺门向患侧移位邻近肺叶代偿性肺气肿肺不张不是一种单独的疾病上叶不张－中央型肺癌中叶不张－与阴影与心影无法区分中叶综合征注意反常性移位问题肺叶不张示意图右肺上叶不张？左肺下叶不张左肺下叶不张一侧肺不张右下肺不张胸腔积液–液体性质：漏出液、渗出液、血性、乳糜性；–游离性：少量（肋膈角变钝）、中等（超膈面）、大量（超过肺门角）–包裹性积液：胸腔积液因胸膜粘连而局限在胸腔某一处，称为----。胸膜病变见于炎症、结核、肿瘤、外伤、心肾疾病中等量胸腔积液大量胸腔积液气胸空气进入胸腔形成气胸可自壁层（手术、外伤、人工）或脏层（自发性）X线表现胸腔内高透明度气腔，内无肺纹被压缩肺近肺门，呈均匀致密影气量较多时，可见纵隔向对侧移位气、液并存可见液平面（液气胸）Aftertreatment气胸液气胸胸膜增厚，粘连，钙化胸膜炎症后纤维素沉着、肉芽组织增厚所引起X线表现肋膈角平浅，膈顶变直，运动受限肺野内带状致密影，肋间隙变窄，膈肌升高，纵隔向患侧移位钙化带呈现不规则带状高致密影胸膜肥厚胸膜肥厚钙化主要内容呼吸系统的影像学检查方法呼吸系统解剖及影像解剖呼吸系统基本病变及基本征像呼吸系统常见病的影像诊断与鉴别呼吸系统常见疾病（一）、支气管疾病–慢性支气管炎–支气管扩张症（二）、肺部疾病：–肺炎–肺脓肿–肺结核–肿瘤（原发、继发）（三）、纵隔原发肿瘤慢性支气管炎病理改变可有支气管粘膜炎性改变，支气管不完全阻塞以及肺部纤维化X线表现无特征性X线表现仅见肺纹理增多、增粗、呈网状肺透明度不同程度增高后期可有肺心，肺动脉高压概述：–后天性支气管扩张多见，好发于两肺下叶。临床：儿童、青年多发。病史较长，临床上以咳嗽、咯脓痰、咯血为三大主要临床症状。分型：–柱状、囊状、混合型支气管扩张症病因：感染、阻塞和牵引。病理：–长期反复的慢性支气管感染---支气管平滑肌及弹力纤维的破坏，管壁变薄---支气管内压增高时或肺纤维化对支气管壁牵拉----支气管发生不可逆的扩张。支气管扩张症X线表现平片：仅见肺纹理增多、增粗造影：支气管呈柱状或囊状扩张，管腔粗细不均，内壁呈锯齿状，各分支相互靠拢，或呈一串葡萄状支气管扩张支气管扩张症CT表现柱状支气管扩张：呈管状、环状及椭圆形阴影囊状支气管扩张：散在或簇状分布的囊腔，腔内可见液平，呈葡萄串样分布静脉曲张型支气管扩张：扩张的支气管呈不规则串珠状扩张高分辨率CT基本上可取代支气管造影囊状支气管扩张柱状支气管扩张静脉曲张型支气管扩张支气管扩张支气管扩张症–肺炎–肺脓肿–肺结核–肿瘤（原发、继发）肺