可摘幻灯2牙列缺损及局部义齿的分类

第五节可摘局部义齿的设计理想的可摘局部义齿，美观的外形、良好的生理功能、符合口腔生理情况，义齿的设计和制作是关键。一、可摘局部义齿设计的基本要求保护基牙及其他口腔组织的健康适当的恢复咀嚼功能良好的固位和稳定作用舒适、美观坚固、耐用容易摘戴二、可摘局部义齿设计的固位和稳定（一）固位与固位力固位：是指义齿在口内就位后，不因唇颊舌肌生理运动、食物粘结及重力作用而向牙合向或就位道相反方向脱位。固位力：抵抗脱位的力称固位力，主要由直接固位体提供。（一）固位与固位力1、固位力的组成（1）摩擦力：义齿部件（主要指卡环等固位体及部分基托、邻面板）与天然牙间形成的力。（2）吸附力：基托与黏膜间产生的物体分子间的吸附力。（3）表面张力：基托与粘膜间的唾液薄膜层的表面张力。（4）大气压力：当基托与黏膜紧密贴合、边缘封闭时，在大气压力作用下，两者间可形成功能性负压腔，使义齿获得固位。（一）固位与固位力2、固位力及其影响因素（1）摩擦力：义齿的各部件与天然牙摩擦而产生的力。义齿的摩擦力有三种：①弹性卡抱力②制锁状态所产生的摩擦力③导平面摩擦力（一）固位与固位力2、固位力及其影响因素（1）摩擦力：义齿的各部件与天然牙摩擦而产生的力。义齿的摩擦力有三种：①弹性卡抱力：卡环臂弹性卡抱状态下产生②制锁状态所产生的摩擦力：义齿各部件与基牙之间制锁状态产生的力。③导平面摩擦力：是基牙导平面与义齿导平面板、小连接体、基托等部件相互接触产生的摩擦力。摩擦力Ⅰ.卡环的卡抱（与下列因素有关）a.卡环系统的稳定平衡设计卡环固位系统应环绕基牙超过180°或包绕基牙至少三个面，并与基牙至少有3点以上接触，以保证良好的稳定平衡作用。摩擦力Ⅰ.卡环的卡抱（与下列因素有关）b.脱位力的大小和方向（义齿脱位力是指义齿从就位道相反方向脱出的力）义齿就位后正常情况下所以部件对余留牙均无任何压力，只有在侧向力或食物的粘脱力作用下，才使卡环臂对天然牙形成作用力，从而产生摩擦力。在脱位力相等的条件下，脱位力的方向与牙面间构成的角度越大，对牙面的正压力越大，所能获得的起固位作用的摩擦力也越大。脱位力摩擦力Ⅰ.卡环的卡抱c.基牙倒凹的深度（分析杆至基牙倒凹区牙面间的垂直距离）与坡度（倒凹区牙面与基牙长轴间构成的角度）摩擦力Ⅰ.卡环的卡抱d.卡环的弹性（卡环臂的形态、长短、粗细）卡环的弹性越大，受脱位力作用时对基牙牙面的正压力也就越小，所能获得的摩擦固位力也就越小。一般而言，卡环臂越长，则弹性越大，固位力下降。摩擦力Ⅰ.卡环的卡抱e.卡环材料的刚度和弹性限度卡环材料的刚度（指使材料位移的力与位移程度之比）越大，在相同位移下所产生的正压力越大，所获得的固位力也越大。铸造钴铬合金刚性最大，用于0.25mm深的倒凹，钢丝弯制卡环弹性最大，用于0.75mm深的倒凹，金合金介于上述两者之间，用于0.5mm深的倒凹。但是卡环臂在任何方向上强迫移位超过1mm时，超过材料的弹性限度而会发生永久变形。摩擦力Ⅱ.制锁：指义齿由于设计的就位道与功能状态中义齿实际的脱位方向不一致而造成的约束状态。制锁力的大小，取决于脱位力的大小及牙体或进入制锁角内的义齿部件的强度。若制锁角越大，越能维持制锁状态，则固位力越大。如果弹性卡抱力较小时，可采用多制锁区，以取得更多的制锁力，使义齿获得更好的固位作用。摩擦力Ⅲ.导平面摩擦力：导平面摩擦力是由基牙导平面与义齿导平面板、小链接体、基托等部件的响应面接触所产生的摩擦力，多个导平面及其对应的义齿接触面决定了义齿的就位道方向，并在义齿脱位过程中产生摩擦固位作用，其固位作用的大小主要由导平面的数量、面积、相互间的平行程度等因素决定。（一）固位与固位力2、固位力及其影响因素（2）吸附力、表面张力与大气压力：可摘局部义齿缺牙较多的时候，尤其是游离端缺牙时，往往可利用的基牙较少，甚至只有个别牙。必须充分利用基托、粘膜和唾液之间的吸附力、表面张力、大气压力来增强固位，这就要求基托有足够的伸展范围，与粘膜组织密合，边缘有良好的封闭作用。3、调节固位力的具体措施调节固位力可以使义齿符合生理要求和功能需要，避免固位力过大或过小。一般情况下（1）增减直接固位体的数目：2～4个固位体可以达到固位要求；（2）选择和修整基牙的固位形：倒凹的深度应小于1mm，如果是铸造卡环，不宜超过0.5mm；倒凹坡度应大于20°；（3）调整基牙间的分散程度：基牙越分散越好；3、固位力的调节调节固位力可以使义齿符合生理要求和功能需要，避免固位力过大或过小。一般情况下（4）调整就位道：改变义齿就位道的方向，从而改变基牙倒凹的深度、坡度与制锁角的大小，即可达到增减义齿固位作用的目的。平均倒凹法（均凹式、垂直戴入）调节倒凹法（调凹式、旋转与斜向戴入）平均倒凹法（均凹式、垂直戴入）调节倒凹法（调凹式、旋转与斜向戴入）3、固位力的调节调节固位力可以使义齿符合生理要求和功能需要，避免固位力过大或过小。一般情况下，（5）调节卡环臂进入倒凹区的深度和部位（6）选用刚性及弹性限度较大的固位材料（7）选用不同制作方法的卡环（8）利于制锁作用来增强固位效果（9）充分利于吸附力、大气压力来协同固位4、义齿固位的基础-----基牙的选择原则（1）选择健康牙作基牙：牙冠长短合适、有一定倒凹、牙体牙周组织健康、牙周膜面积大、支持力较强的牙为首选基牙。（2）患牙经治疗后作基牙：在缺牙多、余留牙健康条件差情况下，对有牙体、牙髓病但可保留的牙必须经牙体、牙髓治疗后选用。（3）选择固位形好的牙作基牙：基牙应具有适宜的固位形态，其倒凹深度不超过1mm，坡度应大于20度：锥形牙、过小牙等牙冠固位形态差的牙一般不宜选作基牙。4、义齿固位的基础-----基牙的选择原则（4）基牙数目恰当：基牙数目不宜过多，一般情况下以2~4个为宜。（5）基牙位置合适：选择位置合适的牙作基牙，首选近缺牙间隙的牙作基牙。（二）可摘局部义齿的稳定义齿的稳定指义齿行使功能时不翘动、不下沉、不摆动、不旋转造成义齿不稳定的原因(1)支持组织的可让性：如游离端可摘局部义齿，由于粘膜的可让性使义齿末端发生向粘膜方向的移位，此种不稳定现象称为下沉（二）可摘局部义齿的稳定义齿的稳定指义齿行使功能时不翘动、不下沉、不摆动、不旋转造成义齿不稳定的原因(2)支持组织之间可让性的差异：基牙与牙槽嵴粘膜间可让性不同，腭部硬区与非硬区之间，以及牙槽嵴不同部位之间粘膜组织的可让性存在差异，造成义齿以放置于基牙上的部件（卡环、支托）或硬区等为支点产生翘动。（二）可摘局部义齿的稳定义齿的稳定指义齿行使功能时不翘动、不下沉、不摆动、不旋转造成义齿不稳定的原因(3)可摘局部义齿结构上形成转动中心或转动轴：如Cummer分类除平面式以外的其他三类义齿，其支托连线形成转动轴，在力不平衡的情况下易使义齿形成绕转动轴的转动。（二）可摘局部义齿的稳定义齿的稳定指义齿行使功能时不翘动、不下沉、不摆动、不旋转造成义齿不稳定的原因(4）作用力与平衡力之间的不协调：如后牙缺失多，余留牙少的游离端可摘局部义齿，若其食物粘着力与义齿平衡力力矩之间不平衡，则会使义齿发生翘起等现象。义齿不稳定的临床表现（1）翘起：游离端义齿受食物黏着力、上頜义齿重力等作用，游离端基托向牙合向转动，但不脱落。义齿不稳定的临床表现（2）摆动：义齿游离端受侧向牙合力作用而造成颊、舌向水平的摆动。义齿不稳定的临床表现（3）旋转：义齿绕支承线轴转动。如横线式和斜线式支点线形成前后（近远中）向旋转，纵线式支点线形成颊舌向旋转。义齿不稳定的临床表现（4）下沉：义齿受牙合力作用时基托压向其下的黏膜组织。黏膜支持式义齿及某些混合支持式义齿易出现此现象。义齿不稳定的消减方法（1）设置平衡力：是在义齿支点或支点线的对侧增加平衡力，平衡力与牙合力（不平衡作用力）位于支点线的两侧，当可获得的平衡矩（间接固位体平衡力*平衡矩）不小于牙合力矩（牙合力*游离矩）使义齿保持平衡，克服或减轻义齿的不稳定（图6-58）义齿不稳定的消减方法（2）增加支持力：是在义齿支点或支点线的同侧增加或使用对抗性措施，如：增加义齿游离端基托面积以获得更大的牙槽嵴黏膜支撑力，以及利用覆盖基牙、种植体等来增加支持力。义齿不稳定的消减方法（3）减少不稳定作用力：通过适当减少游离端人工牙的数目如不排第二磨牙以减少游离矩，降低人工牙的牙尖高度以减少侧向力等，达到减少造成义齿不稳定的作用力。义齿不稳定的消减方法（4）消除或减少支点作用：义齿不稳定是由于其某些部件与口腔组织间形成支点造成的，消除支点以后，即可获得稳定。可摘局部义齿可能存在的支点有两种可能：一种是牙合支托、卡环等在余留牙上形成的支点，另一种是基托与基托下组织形成的支点，通常由人工牙排列在牙槽嵴上的位置和咬合关系不当、黏膜厚薄不均、牙槽嵴呈凹凸不平状等造成。义齿不稳定现象的临床处理措施防止不稳定的措施---翘起，在支点的另一端设置间接固体并尽量加大其与支点线的距离以增加平衡力矩，同时可利用靠近缺牙区基牙的远中倒凹固位或远中邻面的制锁作用来制止义齿末端的翘起。义齿不稳定现象的临床处理措施---摆动，在支点或牙弓的对侧放置直接或间接固位体增加平衡力矩。单侧游离端义齿可在游离端相对的对侧牙弓的天然牙上设置直接固位体，控制义齿游离端的颊舌向摆动。双侧游离端义齿可利用两侧缺牙区舌侧基托或铸造支架的对抗臂等的相互对抗作用来控制义齿游离端的摆动。另外，减小人工牙的牙尖斜度，减小侧向合力，减少义齿的摆动。义齿不稳定现象的临床处理措施---旋转：个别后牙缺失的肯氏三类缺牙区义齿易发生沿纵线轴旋转现象；直线型支承轴的义齿，在行使功能时易发生沿横线或斜线轴旋转现象。防止发生选择的措施有以下几种：减小人工牙牙合面的颊舌径，加宽牙合支托，使牙合面功能尖到牙合支托连线的距离缩短，即缩小了牙合力力矩。增大基托的制锁作用也可减小义齿的旋转。义齿不稳定现象的临床处理措施---下沉：由于咀嚼合力而致义齿下沉，其作用力较大，对基牙、牙槽嵴粘膜造成损伤的可能性也较大，临床上可采用增加平衡基牙，加大义齿平衡距或缩短游离距，可加大抗下沉的力量；增大基托组织面，采取压力印模，人工牙减径等。三、可摘局部义齿的分类设计三、可摘局部义齿的分类设计Kennedy第一类的设计特点：双侧后牙游离缺失，设计义齿主要为天然牙与黏膜共同支持形式，多数义齿为面支承型，个别为线支承型。粘膜支持式三、可摘局部义齿的分类设计Kennedy第一类的设计1、基牙固位体的选择常规采用双侧近缺隙基牙的RPI（近中牙合支托、远中邻面板、I型杆卡）设计，也可根据具体情况用A型、T型或其他类型卡环替代I型卡环，以及使用联合牙合支托等设计。2、间接固位体设置在支点线的对侧设置间接固位体，如第一磨牙近中支托、尖牙舌隆突支托、前牙切钩等，以防止游离端义齿翘起等不稳定现象的发生。三、可摘局部义齿的分类设计Kennedy第一类的设计3、连接体设计一般用腭杆（上頜）、舌杆（下頜）或基托将两侧连接，双侧后牙游离缺失较多或兼有前部缺牙间隙者，可采用前后腭杆、前基板后腭杆、双舌杆或舌板等连接。设计成六类分类法第五类义齿。4、游离端缺牙间隙修复制取功能性印模，基托尽量伸展，人工牙减径减数，如必要时不排第二磨牙。Kennedy第一类的设计3、设计要点（1）1~2个双侧后牙游离端缺失（87788778缺失）Kennedy第一类的设计①基牙选择：常规选择2个基牙，单侧设计220号义齿。②牙合支托设计：邻缺隙侧基牙（A基牙）上设计远中牙合支托，基牙条件差者可设置近中牙合支托。③间隙卡环位置：一般放在第一前磨牙上以增加平衡距，加大平衡力，防止义齿产生转动性不稳定。④缺牙区牙槽嵴黏膜支持力弱者可适当减小人工牙的颊舌径或减牙不恢复第三磨牙。Kennedy第一类的设计（2）双侧多个后牙游离缺失，或一侧游离缺牙多，另一侧单个后牙游离缺失。①基牙选择：一般为3~4个基牙，双侧相连。Kennedy第一类的设计②牙合支托、间隙卡环设计：同上，A基牙上可设计RPI、RPA卡环（基牙条件差者）。③加设间接固位体：若后牙游离较多，在前牙区应设置间接固位体（