产科肺栓塞的识别和处理

1孕产妇肺栓塞的早期识别和处理2发生概况•欧美国家孕产期肺栓塞的发生率为0.01～0.04％；是同龄非妊娠妇女的5倍，产后2个月之内发生率高于产前2～3倍；•国内调查了9621例孕妇，发生率0.003%,(?)•孕产妇因肺栓塞造成猝死的有34％发生在1h内，39％在24h内，27％在3～5d内。↑3妊娠合并肺栓塞的高危因素高凝状态静脉淤滞血管损伤经典的三联好发因素4高危因素•年龄大于35岁；•长期卧床孕妇；•体重增长过多孕妇；•产次大于3次；•手术产；(急诊剖宫产大于择期)•出血，感染；Incidence,clinicalcharacteristics,andtimingofobjectivelydiagnosedvenousthromboembolismduringpregnancy,ObstetGynecol1999;94(5):7305•国内刘宝瑛等调查了18所医院的孕产妇共93651例，DVT49例，其中PE3例;．DVT发病率为0.052％；PE发病率为0．003％；•围生期深静脉血栓患者的高危因素为：剖宫产、妊娠高血压疾病、多产、输血、妊娠合并症、产后应用止血药、产后出血、卧床时间长、产褥期多于妊娠期。6临床表现•猝死型；•急性肺心病型；•肺梗塞型；•不可解释的呼吸困难；7主要症状•突发原因不明的呼吸困难：呼吸频率浅而快，占90％；与体位变化有关。•胸痛：胸骨前似心绞痛或心肌梗塞样占70～80％；•咯血，咳嗽：阵发性咳嗽，50％；•惊恐和频死感，晕厥：20～30％；•其他：胸闷、气短、恶心、呕吐、腹痛等8主要体征呼吸加快，心率增加：次数大于100次／min。紫绀：约20％病例伴有紫绀。周围循环衰竭：血压下降或休克及组织灌注不良所致。急性肺动脉高压和右心功能不全表现：约20％患者有这些体征。患侧肺部可闻及湿哕音，有时还可闻及胸膜摩擦音及心包摩擦音。9诊断常见症状：无特异性；突发原因不明的呼吸困难；90％胸骨前酷似心肌梗塞样疼痛；不明原因的心肺功能减退；烦躁不安、惊恐、濒死感、出冷汗、血压下降、休克、晕厥急性肺栓塞发作的特征，急救的关键信号误诊、漏诊率高；死亡率高10•虽然肺栓塞没有典型的症状，但是14～24％的肺栓塞是由继发于未诊断或未治疗的深部静脉栓塞。这类肺栓塞死亡率约15％，2/3患者死于发病的30分钟之内。Deepvenousthrombosisandpulmonaryembolism.ObstetGynecol2006;101(5):98511初筛检查•D二聚体测定：明显增高。敏感性为98％，特异性为30％。•动脉血气：主要表现为低氧血症，由于心肺血管床受阻，氧分压(PaO2)降低，而肺泡死腔增大，出现过度通气，导致二氧化碳分压(PacO2)降低。•心电图检查：最常见而且最早出现的是窦性心动过速．各种房性快速心律失常，如房颤。12初筛检查•胸部x线检查：其特异性差①肺动脉阻塞征；②肺动脉高压征及右心扩大征；③肺组织继发改变：肺不张，胸腔积液等13初筛检查•超声心动图检查：二尖瓣开放度减小；三尖瓣和肺动脉瓣开放度降低等；右心室扩大；右心室收缩、舒张幅度减弱；室间隔偏移或矛盾运动；左、右心室内径比例减小；肺动脉扩张；14确诊试验•放射性核素肺通气／灌注扫描(ventilation／qer．fusion，V／Q)能反映肺栓塞的特征性改变。①肺通气扫描正常，而灌注扫描呈典型肺段分布的灌注缺损，则高度怀疑PE。②病变部位既无通气也无血流灌注，可能为肺实质病变，不能诊断PE(肺梗死除外)。③肺通气扫描异常，灌注无缺损，为肺实质性疾病。④肺通气和灌注扫描均正常，可除外PE。V／Q是目前国际上公认的诊断肺栓塞最敏感而无创伤的检查方法15确诊试验螺旋CT：采用特殊技术进行CT肺动脉造影(CTPA)，对肺栓塞的诊断有决定性意义。主要显像有：充盈缺损、肺动脉截断及血流不对称等表现。阳性率高达80％一90％。其最大优点为无创、诊断率高。16确诊试验•磁共振显像(MRI):对段以上肺动脉内血栓的诊断敏感性和特异性均较高。•肺动脉造影:血管腔内充盈缺损；肺动脉截断现象；某一肺区域血流减少。此种方法曾被视为PE诊断的金标准，可检测到直径小至0．5cm的血管。17这些检查对胎儿安全吗？•胸部X线、肺动脉造影和肺V/Q显像三种检查所引起的胎儿放射线总量0.5rad。•5rad不会引起胎儿异常或流产的增加。•妊娠l0一l7周时，此期胎儿中枢神经系统最敏感。•哺乳期妇女在接受99mTc检查后15h不应哺乳，因这时99mTc在乳汁中大量分泌。181.螺旋CT或2.V/Q显像1.正常螺旋CT2.正常V/Q显像排除PE1.螺旋CT不诊断2.V/Q显像低至中度可能性下肢超声1.螺旋CT诊断2.V/Q显像高度可能性推测可能会存在DVT和PE考虑重复检查或额外的试验诊断PE阴性阳性肺栓塞PE的诊断19治疗:•给氧：氧浓度以维持PaO2在70～100mmHg为宜。•抗休克：留置中心静脉导管，监测心排血量、肺动脉压。方法：多巴胺5～10ug／(kg.min)、多巴酚丁胺3.5～10.0ug／(kg.min)或去甲肾上腺素0.2～2.0ug／(kg.min)，维持平均动脉压80mmHg，心脏指数2.5L/min.m2及尿量50ml／h。20对症治疗•止痛：吗啡5～10mg皮下注射，或盐酸哌替啶50～100mg肌内注射。•解痉：阿托品0.5～l静脉注射或654-210～20mg肌内注射，以减低迷走神经张力，防止肺动脉和冠状动脉反射性痉挛。必要时可l～4小时注射1次。•心衰治疗：西地兰0.2～0.4mg加入50％葡萄糖溶液40ml内静脉注射，必要时于4—6小时重复用药。21对症治疗•支气管痉挛：氨茶碱0．25g加入50％葡萄糖液40ml内静脉注射，必要时可用地塞米松l0mg静脉注射。•控制心律失常：快速室性心律失常，利多卡因50～100mg静脉注射，继以12mg／min静脉滴注。快速房性心律失常，西地兰0.2～0.4mg加入50％葡萄糖液20～40ml静脉注射或维拉帕米(异博定)5mg加入50％葡萄糖液20～40ml静脉注射。22溶栓治疗•溶解血栓，恢复肺组织再灌注•逆转右心衰竭，增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率。①链激酶(SK)负荷量25万U／30min，继l0万U／h，维持72小时静脉滴注。链激酶分子量高而不通过胎盘，是常用的溶栓剂。②或尿激酶(UK)负荷量25万U／10～20min，继20万U／h，维持24小时静脉滴注。以上两种药应用之前用异丙嗪25mg，地塞米松5mg滴注预防副反应。23抗凝治疗①肝素：首次剂量5000u或80u/kg静脉注射，继以18u/kg静脉滴注，维持浓度40u/min。肝素使用最初24小时，每4～6小时行部分凝血活酶(APTT)检查，根据APTT调整用量，使APTT达到并维持于正常值的1.5～2.5倍，情况稳定者持续用药7—10天，总剂量每天36000～42000U。24推荐用法：②低分子肝素：是一种新型抗凝药物，可避免一些肝素引起的并发症，如出血、血小板减少、骨质疏松等，不影响出凝血时间。开始剂量1mg/kg每12小时1次，分娩时减量至40mg，每12小时1次，产后4～6小时恢复同前剂25③华法林：一般用于产后。使用肝素的第1～天即可开始，每天口服5～l0mg。以控制APTT为正常的1.5～2.5倍。若肺栓塞发生于晚孕期，则产后抗凝药应至少持续用3个月；栓子来源不明的首发病例，至少需给予6个月的抗凝；复发性PE或高危因素长期存在的患者，抗凝治疗的时间应更加延长。26哪些孕妇需要预防PE?•心脏病病史的孕妇；•第三胎或多胎孕妇；•高龄或肥胖孕妇；•妊娠或产褥期卧床时间明显延长者；•行急诊剖宫产，尤其合并其他危险因素的孕妇；27如何预防？•药物联合分级加压弹力袜和间隙充气加压泵预防血栓（2C级）；•血栓危险因素持续存在的患者，建议产后继续进行血栓预防4～6周(2C级)；•存在血栓危险因素但是无静脉栓塞病史的患者，不推荐产前•常规应用抗凝药物预防血栓，而应个体化评估血栓的风险(1C级)；•无血栓危险因素而既往曾发生过特发性VTE、推荐预防剂量的LMWH/UFH，或怀孕期间进行密切监测，同时产后抗凝(1C级)•抗心磷脂抗体阳性，反复流产或晚期流产，没有静脉或动脉血栓栓塞病史的女性，建议产前应用预防剂量的UFH或LMWH，同时联合应用阿司匹林(1B级)。28