优势病种中医诊疗方案临床疗效总结分析报告

1优势病种中医诊疗方案临床疗效总结分析报告白疕（寻常型银屑病）中医诊疗方案临床疗效总结分析报告新泰市中医院皮肤科一、基本情况白疕（寻常型银屑病）是国家中医药管理局确定的第一批优势病种之一，从2013年5月到2013年11月，新泰市中医院皮肤科开展了中医临床路径的实施工作。期间接受临床路径管理的住院患者共有15例，完成13例，平均住院日17.2天。应用的主要治疗方法有：口服中药汤剂、口服中成药、静脉滴注中药注射液、中药薰洗、药浴、紫外光照射、中药湿敷、中药涂药等。二、诊疗方案应用情况分析（一）主要治疗方法应用情况完成临床路径的13例病例中，采用的主要治疗方法应用情况如下：中药饮片使用率100%，中成药（包括中药注射液）使用率100%，特色疗法使用率92.3%，辨证施治率100%。其中，采纳的关键中医治疗方法情况如下：辨证选择口服中药汤剂13例（100%），辨证选择口服中成药6例（46.2%），静脉2滴注中药注射液100例（100%），中药熏洗治疗12例（92.3%），紫外光照射13例（100%）。（二）应用情况分析按照应用比例将依从性分为三个层次：好（75%），中等（25%—75%）和差（75%），采纳的关键中医治疗方法的依从性均为好或中等。具体而言，依从性好的治疗方法包括：口服中药汤剂、静脉滴注中药注射液、紫外光照射等；依从性中等的治疗方法有：中药熏洗、口服中成药、推拿、和其他疗法。依从性好的治疗方法，分析其原因，具有以下特点：1.治疗方法的疗效有循证医学证据，被纳入到正规教材以及正式发布的指南中，因此临床医生的依从性好，如清热凉血法治疗白疕的疗效比较肯定，应用较好；2.治疗方法能广泛被患者乃至民众所认可，因此患者及其家属的依从性好，如康复治疗逐渐被患者广泛接受，无论是急性期还是缓解期均得到很好的实施；3.国家相关政策如医保政策的支持，为治疗方法的实施提供了保障。分析依从性中等的治疗方法的原因，主要有以下三个方面：1.某些治疗方法有其临床应用的适应症和禁忌症，并非所有的患者均可应用，只有部分符合条件的患者才能够采纳，因此应用比例较低，如中药熏洗方法，适用于白疕静止期和缓解期，鳞屑较厚的患者；2.某些疗法虽然体现了中医药治疗的特色，但尚未经过大样本临床研究证实其疗效，从而限制了其临床使用，如其他疗法中的一些特色疗法，未被广泛接受；3.国家医保政策限制3了某些治疗方法的临床实施，如推拿治疗在医保规定的适应症中不包括白疕。三、疗效评价与分析（一）总体效果评价完成临床路径的13例患者中，症状改善12例（92.3%），体征改善12例（92.3%），好转12例（92.3%）。临床痊愈及好转占病例总数的92.3%。（二）疗效评价1．评价标准1)以皮损严重程度在治疗前后的积分变化来判断疗效，分4级判定。计算公式：(尼莫地平法)为：疗效指数(n)=[(治疗前积分一治疗后积分)/疗前积分]×100％临床痊愈：皮损基本消退，临床症状消失，n≥95％。显效：皮损大部分消退，临床症状明显减轻，95％n≥70％。有效：皮损部分消退，临床症状有所改善，70％n≥50%。无效：皮损消退不明显，临床症状未减轻或反而恶化，n50％。2)以皮损症候评分在治疗前后的积分变化来判断疗效，分4级判定。计算公式：(尼莫地平法)为：疗效指数(n)=[(治疗前积分一治疗后积分)/治疗前积分]×100％。临床痊愈：皮损全部消退，临床症状消失，证候积分减少95％。4显效：皮损大部分消退，临床症状明显减轻，95％证候积分减少≥70%。有效：皮损部分消退，临床症状有所改善，70％证候积分减少≥50％。无效：皮损消退不明显，临床症状未减轻或反而恶化，证候积分减少不足50％。2、评价方法1）皮损严重程度评分—PASI评分(表1)表1：PASI评分表鳞屑(D)浸润(I)红斑(E)皮损面积（%）0无表面无鳞屑可见皮损与正常皮肤平齐无红斑可见01轻度部分皮损表面上覆有鳞屑，以细微的鳞屑为主皮损轻微高于正常皮肤表面呈淡红色102中等度大多数皮损表面完全或不完全覆有鳞屑，鳞屑呈片状中等度隆起，斑块的边缘为圆或斜坡形红色10～293重度几乎全部皮损表面覆有鳞屑，鳞屑较厚呈层皮损肥厚，隆起明显深红色30～494极重度全部皮损表面均覆有鳞屑，鳞屑很厚堆积皮损高度增厚，隆起极为明显红色极深50～69570～89690～100PASI评分=头部面积分×头部严重程度分(D+I+E)×0.15+上肢面积分×上肢严重程度分(D+I+E)×0.2+躯干面积分×躯干严重程度分(D+I+E)×0.3+下肢面积分×下肢严重程度分(D+I+E)×0.42、中医证候的改善，采用中医主要临床症状评估量表(表2)评价参照《中药新药临床研究指导原则》(中国医药科技出版社，2002年)制定。表2.主要临床症状评估量表证型中医主要临床症状0分3分5分7分血热证皮疹颜色无红斑可见呈淡红色红色深红色皮疹灼热感无灼热感自觉轻度灼热感自觉灼热感较著自觉局部灼热难耐瘙痒程度无瘙痒轻度瘙痒瘙痒轻，少量搔抓但不影响睡眠瘙痒严重，多数搔抓影响睡眠心烦易怒程度无症状偶有发生常有发生，易缓解常有发生，不易缓解血燥证鳞屑程度表面无鳞屑可见部分皮损表面上覆有鳞屑，以细微的鳞屑为主大多数皮损表面完全或不完全覆有鳞屑，鳞屑呈片状几乎全部皮损表面覆有鳞屑，鳞屑较厚呈层瘙痒程度无瘙痒轻度瘙痒瘙痒轻，少量搔瘙痒严重，多数6抓但不影响睡眠搔抓影响睡眠口干舌燥程度无症状轻度口干常有发生，易缓解常有发生，不易缓解血瘀证皮疹颜色无红斑可见呈淡红色深红色暗红色皮疹浸润程度皮损与正常皮肤平齐皮损轻微高于正常皮肤表面。中等度隆起，斑块的边缘为圆或斜坡形皮损高度增厚，隆起极为明显瘙痒程度无瘙痒轻度瘙痒瘙痒轻，少量搔抓但不影响睡眠瘙痒严重，多数搔抓影响睡眠舌下络脉不明显曲张，青紫偶见曲张，青紫较著曲张粗胀，紫黑3．疗效分析采用以上评价标准和方法对治疗效果进行评价，主要疗效点为：以症状改善、皮损变薄，红斑颜色变淡为近期主要评价指标。本治疗方案的疗效分析如下：13例患者中皮损消退≥70%的11例（84.6%）；70%≥皮损消退≥50%的2例（15.4%），未改善0例。总体有效率100%。案例1：于某，男，48岁。主因“全身红斑脱屑反复发作30年，加重1月余”入院。患者于30年前无明显诱因出现红斑、丘疹、脱屑，后累及四肢、躯干，曾在多家医院诊断为“银屑病”给于治疗，病情缓解，患者自述本病冬重夏轻，1月前因过敏导致本次病情加重，皮疹泛发于全身，前胸、后背起黄豆大丘疹，7上覆银白色鳞屑，刮去鳞屑有薄膜现象及点状出血，双小腿及双手呈片状脱屑，无明显瘙痒.既往身体健康，否认高血压、糖尿病病史。皮科情况：前胸、后背起黄豆大丘疹，上覆银白色鳞屑，刮去鳞屑有薄膜现象及点状出血，双小腿皮损呈斑块状，中度浸润，上覆糠白色鳞屑，双手呈片状脱屑，无明显瘙痒，指、趾甲正常。舌质红，苔黄腻，脉滑数。中医诊断：白疕(血热证)西医诊断：寻常型银屑病进入路径后立即复方甘草酸苷静滴，中药熏洗，紫外光照射，中药湿敷，给以犀角地黄汤口服，治疗17天后皮损消退80%以上，仅有双胫前小块皮损。案例2：（略）案例3：（略）病例基本信息表三、中医药的作用分析（一）白疕临床治疗难点分析序号病历号姓名性别年龄入路径时间出路径时间1102048于×男482013-8-132013-8-302102433陈×女392013-8-202013-9-5……13104527张×男602013-10-12013-10-198银屑病是一种顽固且易复发的皮肤病。给病人带来极大的身心痛苦，临床医生颇感棘手。多年对本病进行了大量研究，人力物力都投入不少，但仍有诸多问题没有突破。难点之一：病因方面银屑病的病因尚未清楚，目前认为，银屑病是遗传因素与环境因素等多种因素相互作用的多基因遗传病，通过免疫介导的共同路径最后引起角质形成细胞发生增殖。但迄今为止，对于其发病机制尚无定论。难点之二：治疗方面银屑病的治疗进展是我们极为关注的问题。目前西医治疗用药为抗肿瘤药物、免疫抑制剂、皮质类固醇激素、抗生素类、维生素类药物等。部分药物疗效好，但存在极大毒副作用而临床无法推广用之。中医治疗本病辨病与辨证结合，分型与分期兼顾，临床确有一批疗效甚好的验方、复方，但疗效缓慢，疗程长，且缓解病情者多。总之，本病的治疗缺乏特效药，没有根治手段。难点之三：复发问题银屑病不是不治之症，不是没有治愈的可能性，我们所采用的治疗方案能很快能够达到临床治愈，但目前还没有一种治疗方法能够预防银屑病的复发。这是本病难点中的难点。基于以上的问题，我们今后研究需要有一定的针对性：①进一步对本病的病因病机深入研究，只有对本病的发病机制有清晰的认识，才有可能找到治疗上和预防复发的突破。②走中西医结9合的道路，扬长避短，取西药见效快的特点与中药疗效满意、安全无副作用等有机结合，研制一批安全特效的药物，同时对目前疗效肯定的中药验方、复方进行系统的实验研究，了解其作用机制。③用现代医学模式的观点防治认识教育基础上，将生物、心理、社会三方面的因素有机结合，重视心理因素在本病的发病加重及复发中的作用，医患合作，给患者更多关心和理解，解除思想顾虑，避免精神紧张，合理安排生活，注意饮食调节，工作量力而行。治疗上要采取针对性防范性措施，避免感染因素，避免用药不当、不慎而造成红皮病或脓疱型银屑病等的发生，合理恰当用药，力求简单有效，仔细观察病情，避免诱发因素。实验研究发现，银屑病患者即使在临床治愈后，其实验室检查亦存在异常，如免疫方面仍存在表皮内免疫复合物沉积；皮肤损害消退处的微循环虽有改善，但仍未恢复正常；电镜发现治愈病例个别棘细胞核仍较大，线粒体聚集仍存在，线粒体嵴模糊。所有这些都说明经过临床治愈的病例，表皮组织的显微结构仍保留着治疗前病变细胞的特点，表明表皮细胞尚未完全恢复正常，这可能是本病易复发的重要原因之一。（二）中医药的作用分析从疗效分析中可以看出，本诊疗方案采用综合治疗方案进行辨证论治，减轻了患者皮肤损害程度，改善了临床症状，减轻了患者的心理压力，从而提高了患者的生活质量。具体分析如下：1．清热凉血消斑，迅速改善进行期的症状，防止皮损进一10步蔓延。中医药治疗有助于减轻病情进展速度，进入本路径的血热证患者经过中药清热解毒，凉血消斑的中药汤剂口服治疗，配合清热解毒消斑的中药湿敷，紫外光照射，5-7天阻止皮损扩散，无新发皮损。2．活血化瘀，促进斑块消退。在银屑病进入缓解期或是静止期，皮损基地已不是鲜红色，再用清热凉血解毒的中药治疗已基本无疗效，这时需加入活血化瘀或是破血逐瘀药物，改善皮肤微循环，加快皮损消退，对于斑块型银屑病尤为明显。五、方案外本专科中医技术方法应用情况自拟“康银胶囊“的临床应用情况患者长期寒凉中药，损伤脾胃，以致银屑病经久不愈，我科根据老中医经验，以凉血活血，健脾除湿为治则，创制协定方“康银胶囊”，能有效缩短静止期和缓解期的时间，延长复发周期。附协定方“康银胶囊”地黄20g丹皮15g赤芍15g知母6g拳参15g紫草15g玄参15g白茅根15g槐米12g大青叶15g土茯苓20g茯苓10g防风6g蒺藜6g苍术12g白术15g党参10g当归6g白芷6g山药15g丹参6g萆薢12g白鲜皮15g甘草6g黄芩12g陈皮12g枳壳9g板蓝根15g牛膝12g双花炭15g。共10付浓缩提纯后灌胶囊，共服11用2个月。2013年10月25日12蛇串疮（带状疱疹）中医诊疗方案临床疗效总结分析报告新泰市中医院皮肤科一、基本情况蛇串疮（带状疱疹）是国家中医药管理局确定的第一批优势病种之一，从2013年5月到2013年11月，新泰市中医院皮肤科开展了中医临床路径的实施工作。期间接受临床路径管理的住院患者共有9例，完成9例，平均住院日5.5天。应用的主要治疗方法有：口服中药汤剂、静脉滴注中成药注射液、半导体激光照射、针刺、拔罐、中药湿敷、火针等。二、诊疗方案应用情况分析（一）主要治疗方法应用情况完成临床路径的9例病例中，采用的主要治疗方法应用情况如下：中药饮片使用率100%，中成药（包括中药注射液）