中医药治疗优势病种-慢阻肺

1《中医药治疗优势病种》慢性阻塞性肺疾病（COPD）的中医诊疗方案一定义慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种可以预防的可以治疗，以气流受限为特征，气流受限不完全可逆，并呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。吸烟，反复呼吸道感染和大气污染是引起发病的主要原因COPD主要累及肺脏，但也可以引起全身（肺外）的不良效应。慢性阻塞性肺疾病（COPD）属于中医学“喘证”、“咳嗽”、“肺胀”范畴。二诊断标准及依据[中医病名诊断]（参照《中医病证诊断疗效标准》国家中医药管理局发布1994年）（1）肺胀诊断：①发病特点：有长期慢性咳喘病史,并且明显的外感诱发的发病特点。②主证特点：并见咳、喘、痰、肿四项主证.即长期反复发作,日久不愈的咳嗽;咳时气短不续,呼多吸少,伴有喘鸣的喘证；“痰”为咳喘痰唾延壅盛,伴有痰鸣；“肿”指胸中胀满,四肢或颜面浮肿。③伴随症状:可见寒热,唇舌紫黯,甚至可见闭证,脱证。④除外诊断:一般咳嗽,哮喘虽并见咳、喘、痰,而无面、身浮肿,且经治疗后,随症状控制或缓解,胸中胀满不舒亦消失。⑤实验检查:胸部X线及心电图检查。（2）喘证诊断：①以气短喘促，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，口唇发绀为特征。②多有慢性咳嗽，哮病，肺痨等疾病史，每遇外感及劳累而诱发。③呈桶状胸，叩诊胸部呈过清音，心浊音界缩小或消失，肝浊音界下移。肺呼吸音减低，可闻及干、湿罗音或哮鸣音。或肝肿大、下肢浮肿、颈静脉怒张。④合并感染者，血常规检查白细胞总数及中性粒细胞可增高。必要时查血钾、钠、二氧化碳结合力及X线胸部摄片，心电图，心、肺功能测定，血气分析等。[西医病名诊断]（参照《内科疾病诊断标准》贝政平主编，科学出版社2001年1版）2COPD是具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和（或）肺气肿。气流阻塞进行性发展，但部分有可逆性，可伴有气道高反应性。具有以下特点的患者应该考虑COPD诊断：（1）病史：反复发作咳嗽、咯痰、气短、喘息；有吸烟或与有害气体颗粒接触史；发病过程中，随疾病进展，急性加重变得频繁。（2）体征：早期体征可不明显，着疾病进展常有桶状胸，叩诊过清音，呼吸音减弱，两肺可闻及干、湿性罗音，心音遥远。晚期可有口唇发绀及右心衰竭体征。（3）肺功能检查：FEV1、FEV1／FEV降低，肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）、残气容积（RV）、RV／TLC增高，肺活量（VC）降低。（4）胸部X线检查：主要为肺气肿改变，如肺容量扩大，胸腔前后径增大，肋骨走向变平，肺透光亮度增强，横膈位置降低，心脏悬垂狭长，肺野周围血管纹理减少纤细。（5）血气分析检查：可有低氧血症，或同时出现高碳酸血症。（6）其他化验检查：常有血红蛋白、红细胞增加，感染加重时可有白细胞计数、中性粒细胞增高，痰菌培养可发现病原菌。[中医证候诊断标准]（参照《中医病证诊断疗效标准》国家中医药管理局1994年发布）（1）风寒束肺：喘急胸闷,咳嗽痰多清稀,伴有恶寒发热,头疼等症,舌苔薄白,脉浮紧。（2）风热犯肺：喘促气粗,咳嗽痰黄而绸粘,心胸烦闷,口干而渴,可有发热恶风.舌边红,苔薄黄。（3）痰湿蕴肺：喘咳胸闷,痰多易咯,痰粘或咯吐不爽,胸中窒闷,口腻,脘痞腹胀.舌淡,舌苔白腻,脉弦滑。（4）水气凌心：气喘息涌,痰多呈泡沫状,胸满不能平卧,肢体浮肿,心悸怔仲,尿少肢冷.舌苔白滑,脉弦细数。（5）肺脾两虚：喘息短促无力,语声低微,自汗心悸,面色晃白,神疲乏力,食少便溏.舌淡苔少.脉弱.或口干咽燥,舌红,脉细。（6）肺肾两虚：喘促日久,心悸怔仲,动则喘咳,气不接续,胸闷如窒,不能平卧.,痰多而粘,或心烦不寐,唇甲紫绀.舌质紫或舌红苔少,脉微疾或结,代。注：增加痰热壅肺肺气虚寒、阴虚肺燥、脾肾阳虚证型⑺肺气虚寒：咳嗽痰少色白，气短气喘，自汗畏风，口淡，咳嗽咯痰，遇寒加重，易感冒，舌淡红，苔白，脉细或弱。3⑻阴虚肺燥：咳嗽气喘，干咳少痰，口咽干燥，胸满烦躁，手足心热，动则气促，口干欲饮，舌红，苔少，脉细数。⑼脾肾阳虚：胸闷气憋，呼多吸少，动则气喘，咳吐涎沫，冷汗自出，四肢不温，畏寒，神疲，小便清长，舌淡，苔薄白，脉沉细。（10）痰热壅肺：咳嗽、喘鸣、痰黄，或兼发热、流涕、咽痛、口渴、尿黄、便干舌质红，苔黄腻，脉滑数。三治疗方法[一般治疗](1)休息：清淡营养饮食,停止吸烟。(2)控制环境污染：保持室内空气清新,避免粉尘,烟雾及有害气体吸入。(3)吸氧：持续低流量吸氧。[中医治疗](1)分证论治①外寒内饮证治法：解表散寒,温化里饮代表方剂：小青龙汤加减药物组成：麻黄12克桂枝12克白芍12克半夏12克干姜6克细辛6克五味子12克甘草3克煎服法：每日一剂，水煎煮，取药汁300毫升，分三次服用，每次100毫升。②风热犯肺治法：疏风清热，肃肺化痰。代表方剂：桑菊饮合麻杏石甘汤药物组成：桑叶10克、桑皮10克、菊花10克、杏仁10克、连翘12克、炙麻黄6克、生石膏30克、桔梗6克、前胡10克、牛蒡子10克。煎服法：每日一剂，水煎煮，取药汁300毫升，分三次服用，每次100毫升③痰浊蕴肺治法：健脾化痰降逆代表方剂：二陈汤合三子养亲汤加减药物组成：半夏12克陈皮12克茯苓12克白芥子12克苏子12克莱菔子12克砂仁(后下)12克香附12克甘草3克4煎服法：每日一剂，水煎煮，取药汁300毫升，分三次服用，每次100毫升。④肺气虚寒治法：补肺益气,化痰止咳代表方剂：补肺汤合玉屏风散加减药物组成：黄芪30克防风12克五味子12克党参30克白术12克干姜6克山药30克紫菀12克款冬花12克甘草3克煎服法：每日一剂，水煎煮，取药汁300毫升，分三次服用，每次100毫升。⑤水气凌心治法：温阳健脾，泻肺利水。代表方剂：真武汤合五苓散加减。药物组成：熟附子12克(先煎1小时)，桂枝12克,茯苓30克,白术15克,猪苓12克,泽泻15克,生姜10克,赤芍15克;煎服法：每日一剂，水煎煮，取药汁300毫升，分三次服用，每次100毫升，熟附子1先煎1小时。⑥阴虚肺燥治法：滋阴润肺,止咳平喘代表方剂：百合固金汤药物组成：麻生地30克熟地30克麦冬12克桔梗12克知母12克枣皮12克川贝母12克玄参12克百合12克甘草3克煎服法：每日一剂，水煎煮，取药汁300毫升，分三次服用，每次100毫升。⑦肺脾两虚治法：益气活血，化痰平喘。代表方剂六君子汤合玉屏风散加减。药物组成：党参15克、黄芪20克、白术10克、茯苓15克、陈皮10克、半夏10克、桃仁10克、杏仁10克、炒苡仁30克、防风6克、当归10克、桔梗6克。煎服法：每日一剂，水煎煮，取药汁300毫升，分三次服用，每次100毫升。⑧肺肾两虚治法：补肾益肺,化痰平喘代表方剂：人参蛤蚧散加味药物组成：人参30克川贝母12克北杏12克茯苓30克桑白皮12克知母125克蛤蚧(研末)6克煎服法：每日一剂，水煎煮，取药汁300毫升，分三次服用，每次100毫升。蛤蚧研末冲服.⑨脾肾阳虚治法：健脾益肾,温化痰饮代表方剂：金匮肾气丸药物组成：熟地30克枣皮12克丹皮12克附片12克山药30克茯苓30克泽泻12克桂枝12克煎服法：每日一剂，水煎煮，取药汁300毫升，分三次服用，每次100毫升。⑩痰热壅肺治法：清肺化痰代表方剂：清金化痰汤合千金苇茎汤药物组成：桑白皮15g、黄芩10g、瓜蒌15g、桔梗10g、浙贝母10g、知母10g、栀子10g、苇茎10g、甘草5g。煎服法：每日一剂，水煎煮，取药汁300毫升，分三次服用，每次100毫升。(2)中成药桂龙咳喘片：每次2片,每日3次,适用于虚喘者.固本咳喘片：每次2片,每日3次,适用于虚喘者.蛇胆川贝枇把液：每次1支,每日3次,适用于肺热痰多者.丹葶肺心颗粒：每次10g,一日3次,4周为一个疗程，用于肺心病（发作）属痰热证芪力强心胶囊：口服，一次4粒，一日3次，阳气虚乏，络瘀水停者痰热清注射液20ml加入5％糖水500ml静脉滴注，每日1次用于痰热壅肺证。（3）其他疗法止咳化痰膏：主治咳喘痰多。取涌泉、肺腧、天突，每日一次，一周为一疗程。注意事项：咳喘痰少者或阴虚内热证不用。针灸：实证宜针，虚证宜灸。发作期取定喘、肺俞、尺泽、列缺、丰隆、天突等穴位。缓解期取定喘、膏肓、肺俞、太渊、关元等穴位。灸关元：每次灸15分钟，隔日一次，每月连续灸10次。免疫制剂穴位注射：选取足三里等穴位，每次取一个穴位，注射斯奇康1毫升，隔日一次，2周一疗程。本方法可增强机体免疫机能，对COPD易感冒的患者疗效肯定。6冬病夏治：冬病夏治具体方法为于盛夏之节，以温阳散寒之中药，如麻黄（温里散寒宣肺平喘）、附子（补火助阳，温中补虚）、白芥子（温肺化痰，行气散结）等研成粉状，与生姜汁（宣散温中）调配成丸，敷帖于患者的定喘、大椎、天突冬令膏方：黄芪、人参、附子、巴戟天、仙灵脾、补骨脂、沙参、太子参、石斛、玉竹、麦冬、阿胶、大枣等蜜炼收膏。耳穴治疗：取穴肺、支气管、交感、肾上腺、平喘、敏感点，用胶布用王不留行子活磁珠压在上述穴位，每天对压或直压4-5次，每次2分钟，隔日一次，两耳交替，5次为一疗程。简易保健法：拍打涌泉穴：在床上取坐位，双脚自然向上分开，或取盘坐位，用双手自然轻缓拍打涌泉穴，致有发热感。四疗效标准（参照《中医病证诊断疗效标准》国家中医药管理局发布1994年）治愈：咳、喘、痰、肿主症消失,实验室检查明显好转.好转：咳、喘、痰、肿主症好转,实验室检查有改善.未愈：主症未改善或恶化.五难点分析(1)慢阻肺危重病人中医参与率低中医现有治疗慢阻肺急性期危重病人的方法和手段不能完全同西医治抗衡,加之病患及临床医生对中医参与抢救危急重症信心不足，使慢阻肺急性期慢阻肺危重病人中医参与率低，以中医药治疗为主的方案在实践中更为难以实施。（2）慢阻肺稳定期部分病人依从性差急性期患者症状急需缓解,多需住院治疗,有医生和护士的监督,患者依从性相对较好.稳定期患者症状不明显,患者使用中药治疗的迫切性不及急性期,从而使患者单纯使用中医药治疗依从性比较差。另外.对于中药在服用方面依从性相,较差的缺点,可通过优化研究设计方案,如采用方便的免煎颗粒等来解决，使用中医非药物疗法来解决。六疗效评价现有中医疗效评价指标过于简单，主观症状过多，客观指标少，实验室指征不够细化。虽然急性期患者治疗后患者症状缓解,肺功能检测通气指标可较治疗前提高,但临床上慢阻肺急性期的治疗是多种疗法并用,造成难以排除其他治疗因素的影响,难以客观评价中医药治疗慢阻肺的效果。稳定期患者症状较稳定,治疗所用药物较少,或者可以单纯中药治疗,干扰因素较少,选7用稳定期患者易使研究结论较客观,真实.但稳定期患者症状轻或无,肺功能指标较稳定,若以临床症状,肺功能为判断指标治疗后多无明显的变化.可通过加用生存质量或指数等反映患者远期预后的指标,使中医药治疗慢阻肺疗效得到更真实评价.8《中医药治疗优势病种》2011年慢性阻塞性肺疾病的中医诊疗方案临床总结评估重庆市中医院呼吸内科9《中医药治疗优势病种》慢性阻塞性肺疾病（COPD）的中医诊疗方案临床总结评估重庆市中医院呼吸内科1．一般资料2010年11月—2011年4月治疗慢阻肺患者治疗组33例，诊断中医咳喘证18例，肺胀15例，皆为住院病人，其中男性20例，女性13例：年龄45—80岁，平均年龄（55.1±4.7）岁，病程1～21年，平均（6.1±2.4）年。对照组28例，诊断中医咳喘证18例，肺胀10例，皆为住院病人，其中男性20例，女8例，年龄45～71岁，平均年龄（56.4±7.1）岁，病程1.5～23年，平均7.0±2.6年。两组患者均排除肝肾功能不全、心脑血管疾病等影响治疗效果的合并症。两组患者年龄、性别构成比、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P0.05），具有可比性。2．诊断标准及疗效标准中西医诊断标准参见慢性阻塞性肺疾病（COPD）的中医诊疗方案疗效标准（参照《中医病证诊断疗效标准》国家中医药管理局发布1994年）治愈：咳、喘、痰、肿主症消失,实验室检查明显好转。好转：咳、喘、痰、肿主症好转,实验室检查有改善。未愈：主症未改善或恶化。观察指标详细记