前列腺癌规范化诊治

前列腺癌诊治规范摘要四川大学华西医院泌尿外科哪些情况下需要检查PSA?PSA作为单一检测指标，与DRE、TRUS比较，具有更高的前列腺癌阳性诊断预测率，同时可提高局限性前列腺癌的发现与诊断率,增加前列腺癌根治的机会美国泌尿外科学会(AUA)建议:50岁男性每年应接受例行DRE、PSA检查。有前列腺癌家族史者，应从45岁开始每年一次。应在PSA抽血后进行DRE。流行病学：50岁以下少见，但大于50岁，发病率和死亡率就会呈指数级增长。在美国70%患者年龄都超过65岁,新诊断者中位年龄为72岁，高峰年龄为75~79岁。CUA推荐（我科的建议方案）：PSA筛查：对就诊的50~74岁男性行常规PSA筛查。对50岁和75岁的男性不做常规筛查。PSA检查：50岁,有下尿路症状，常规指检和PSA检查如直肠指检异常，或出现临床转移征象（如骨痛、骨折、影像学异常等）应行PSA检查。有家族史者：对于有前列腺癌家族史的男性人群，应该从45岁开始定期检查、随访。PSA检查时机：射精24小时后直肠指检、膀胱镜检、导尿等操作48小时后前列腺按摩一周后前列腺穿刺一个月后PSA检测时应无急性前列腺炎、尿储留等疾病哪些情况下需要行前列腺穿刺活检?血清总PSA＞4.0ng/ml为异常，对总PSA异常者进行复查，连续2次以上血清总PSA＞4.0ng/ml定为异常。tPSA10ng/ml，发生前列腺癌的可能性将超过50%以上，因此对这类患者应进行前列腺穿刺活检。tPSA4~10ng/ml，发生前列腺癌的可能性在25%左右，构成了前列腺穿刺活检的一个灰区。当血清tPSA介于4~10ng/ml时，游离PSA（fPSA）水平与前列腺癌的发生率可能呈负相关。f/tPSA被认为是提高PSA灰区值前列腺癌检出率的有效方法。f/tPSA＞0.16为正常值。如0.1发生前列腺癌的可能性高达56%；相反如25%，发生癌的可能性只有8%CUA推荐前列腺穿刺指征（我科的建议方案）：直肠指检异常，任何PSA值PSA＞10ng/ml，任何f/tPSA和PSA密度值（PSAD）PSA4~10ng/ml，f/tPSA异常或PSAD异常。f/tPSA和PSAD正常，B超前列腺低回声结节或/和MRI发现异常信号。f/tPSA和PSAD正常，可不穿刺但应严密随访。哪种情况下可免前列腺穿刺：PSA＞60ng/ml，患者身体情况差，不能耐受穿刺或高龄拒绝穿刺者，可按前列腺癌对待。前列腺穿刺针数：根据大量研究结果，10针以上（10、11、12、13针）的阳性率明显高于10针以下（8、6针）并不明显增加并发症。CUA推荐：10针以上为常规穿刺针数。以两侧叶外周带为主。根据具体情况增减穿刺针数。如有B超下低回声结节或指检结节，可根据情况在结节部位增加穿刺针数；如直肠指检和B超明确，同时PSA＞20ng/ml，可酌情减少穿刺针数。如第一次活检为阴性，哪些情况下需要行重复穿刺活检?重复穿刺的指征：PSA＞10ng/ml，任何f/tPSA和PSAD。PSA4~10ng/ml，f/tPSA或PSAD异常，或直肠指检和B超异常。严密随访的指征：PSA4~10ng/ml，f/tPSA、PSAD、直肠指检、B超均正常。复查PSA随访。或存在BPH导致的排尿症状，可行TURP，将标本送病理检查。如PSA连续2次＞10ng/ml，应再穿刺。重复穿刺的时机：争议较多2次穿刺间隔时间2-4周（也可1-3个月）。重复穿刺次数：对2次穿刺阴性结果，属上述情况者，推荐行2次以上穿刺。如PSA＜10ng/ml，随访并复查PSA，如PSA上升速率超过0.75ng/ml/年，则再做切片检查。PSAV：两年内至少检测三次PSAPSAV=[(PSA2-PSA1)+(PSA3-PSA2)]/2PSA增长速度＞0.75ng/ml/年，怀疑前列腺癌可能。比较适用于PSA值较低的年轻患者。进行前列腺癌临床分期需要哪些检查？分期指导疗法选择和预后评价通过：DRE、PSA、骨扫描、CT、MRI以及淋巴结切除等来明确分期各种影像学检查的价值TRUS:前列腺癌通常表现为外周带的低回声病变，可帮助寻找可疑病灶，并初步判断肿瘤的大小。主要是引导行系统的穿刺活检。MRI:MRI对前列腺癌的检查优于其它影像学方法。主要选用T2加权序列。T2加权像，如高信号的前列腺外周带内出现低信号的缺损区、前列腺带状结构破坏、外周带与中央带界限消失时，应考虑前列腺癌的可能。T1加权像上肿瘤信号均匀，与正常前列腺部分的信号难以区别。此外MRI可显示包膜的完整性、周围组织及器官受累、盆腔淋巴结及骨转移等情况。CT:多数肿瘤组织的X线密度与正常腺体近似或相同，因此CT对于早期前列腺癌的诊断敏感性明显低于MRI。对于肿瘤邻近组织和器官的侵犯及盆腔内转移性淋巴结肿大，CT的诊断敏感性与MRI相似。BoneScan:前列腺癌的最常见远处转移部位是骨骼，ECT可比常规X线片提前3-6个月发现骨转移灶。回顾性研究显示前列腺癌Ⅰ期患者骨转移为7%，Ⅱ期15%，Ⅲ期25%，Ⅳ期阳性率为60%。因此，一旦前列腺癌诊断成立，建议常规进行全身骨显像检查。对病理分化良好或中等的PSA20ng/ml的无症状患者，骨扫描可以保留。哪些病例可以考虑行根治性前列腺切除术？根治性手术是治疗局限性前列腺癌最有效的方法。耻骨后入路仍是应用最多的主流术式。可于术中完成淋巴结转移状况评估，且手术并发症低。根治性手术应该用于可能治愈的前列腺癌肿瘤应局限于前列腺，尚未浸透包膜或固定，尚未发现区域淋巴结转移或远处转移。即临床T1、T2期肿瘤。预期寿命：没有硬性年龄界限，不应仅因年龄因素拒绝患者的手术要求。但应告知患者，70岁后伴随年龄增加手术合并症及死亡率亦会增加。预期寿命≥10年者均可选择根治术，其中T1a期患者应≥15年，方可从根治术中获益。T1期前列腺癌：随着TURP和PSA的广泛应用，已成为根治术的主要治疗对象。T1a期患者中年龄较轻、预期寿命≥15年、尤为肿瘤分级较高者（B级推荐）T1b期和T1c期患者中预期寿命≥10年者(A级推荐)。T1期前列腺癌，如不治疗：T1a期，5年后肿瘤进展率约为5％，10～13年后可高达50％；T1b期，5年后大多数会出现肿瘤进展。T1c期,尽管11％～16％属无临床意义的肿瘤，但多数仍属有临床意义的肿瘤，且30％已达局部晚期癌。T2期患者如预期寿命≥10年，根治性前列腺切除术是首选标准治疗。如不治疗T2a期肿瘤5年后进展率为35％～55％T2b期肿瘤5年内的进展率将超过70％年龄较轻或身体较好的患者应选择前列腺根治性切除术，可获得更好的生活质量预期寿命＜10年或身体较差、有手术禁忌症者可选择激素疗法＋放疗(A级推荐)或放疗（B级推荐）T3期肿瘤：根治术治疗仍有争议T3期约30％～50％已有淋巴转移，根治术5年后无PSA总生存率约为20％，pT3b期多数在术后早期出现肿瘤进展。手术并发症较高，手术切缘阳性、肿瘤局部复发、淋巴及远处转移的风险亦较高。只有分期过度的临床T3期肿瘤（约占15％，实为pT2期肿瘤）和个别的pT3a期肿瘤可以从根治术中获益。如有学者对血清PSA＜10ng/ml的临床T3a期肿瘤行根治术，患者5年无PSA生存率超过60％。根治性前列腺切除术应注意的一些问题……手术时机：经直肠穿刺活检者应等待6～8周再行手术，以免因炎症造成直肠及周围组织损伤，同时保留神经亦较容易。淋巴结清扫：只有通过淋巴结切除才能准确了解淋巴结转移情况，原则上应行改良式盆腔淋巴结清扫。整块切除髂动脉、髂静脉前面、后面及血管之间的纤维脂肪组织，下至腹股沟管，后至闭孔神经后方。可疑淋巴转移可做术中冰冻，必要时可中止根治手术。不做淋巴清扫的情况：分期低于T2、PSA20ng/ml和Gleason评分6的患者淋巴结转移的机会小于10%，可保留淋巴结切除手术。哪些情况下需要新辅助治疗和辅助治疗？新辅助治疗的依据：理论上局限性前列腺癌可被根治术治愈。临床诊断中42%～50%患者术前肿瘤分期被低估，20%患者术中才发现淋巴结转移。25%患者术后病理检查存在切缘阳性。切缘阳性者术后5年复发率高达65%,阴性者仅为8%。内分泌治疗可减少肿瘤体积、降低临床分期、进而延长生存率、同时将根治术的适应症扩大至T3期。新辅助治疗的适应症：主要用于有高复发危险的前列腺癌，即Gleason评分≥7，精囊受侵，有全身扩散高风险的肿瘤。一般认为最佳适应症为T2期肿瘤,相对适应证包括T1、T3期肿瘤。新辅助治疗方案：药物：多数采用LHRH－A和抗雄激素的联合疗程：早期标准为3个月，长于3个月的治疗可获得更好结果，但应用多长时间为最佳尚待进一步确定。新辅助治疗的效果：一组欧洲402例前瞻随机研究，30％临床分期降低，15％病理学降级，其中T2期有统计学意义，而T3期无统计学意义。降低前列腺切缘肿瘤阳性率。T2期降幅为48.5％至81.6％，T3期从61％～64％降至26％～42％。不能降低精囊的浸润，淋巴结转移情况无明显区别。辅助治疗的依据：根治术后pT2期肿瘤可有26%患者复发。根治术后淋巴结阳性率可为20%～40%,其5年无瘤生存率不足30%,而辅助治疗可提高pN+患者长期生存率。Gleason≥7、PSA≥10ng/ml、切缘阳性、精囊受累常预示已有微小转移灶。微转移者5年生存率也不足30%。根治术后pT3期肿瘤复发率高,5年PSA复发率达75%,如Gleason≥7,PSA≥10ng/ml，PSA复发时间为1年。辅助治疗的适应症：显微镜下可见神经束膜浸润或阳性切缘的肿瘤高危前列腺癌：即临床分期≥T2c期，或PSA≥20ng/ml，或Gleason评分8～10分或同时存在以下2项的肿瘤：PSA10～20ng/ml，≥T2b期，Gleason评分为7分（中危）怎样进行治疗后随访和肿瘤复发的监测？随访的方案：常规监测与前列腺癌有关的临床表现、血清PSA水平及直肠指诊在治疗后前两年每3个月一次，然后3年内每6月一次，以后每年一次。第一次随访：主要检查与治疗相关的并发症，如有无尿失禁、肠道症状以及性功能状态等。以后的随访：在治疗后的前两年内，与进行放射治疗的病人相比，接受根治性前列腺切除术的病人更容易出现尿失禁和勃起功能障碍，但是肠道症状的发生率较低。可以根据肿瘤或病人的特点对随访方法做出相应修改。前列腺癌根治术后复发或转移临床上仍有27-53%接受了根治术的患者在术后10年内发生肿瘤局部复发或远处转移此类复发或转移患者中的16-35%必须在术后5年内接受进一步治疗。根治术后PSA应在2-4周内下降到0值并维持于临床检测不到的水平。但对于将要发生临床复发或转移的患者，其PSA会在肿瘤局部复发或远处转移前6-48个月就开始上升。根据Pound等的研究，没有患者会在不发生PSA上升的情况下就直接发生临床复发或转移。根治术后生化复发：PSA连续两次≥0.2ng/ml。是肿瘤继续进展并发生临床复发或转移的前兆。放疗后生化复发放疗后的PSA值下降缓慢，至最低值可达18月-36月，且放疗后的PSA值会有波动，特别是近距离放疗的患者。生化复发是指放疗后PSA值降至最低点后的连续3次升高，复发的确切时间是PSA最低值与第一次升高之间的中点时刻虽然PSA最低值对预测放疗结果非常有用，但没有任何一个PSA值能判断治疗成功与否小结对就诊的50~75岁男性行常规PSA筛查，如直肠指检异常或出现临床转移征象行PSA检查。PSA＞10ng/ml;PSA4~10ng/ml，f/tPSA0.15;DRE,TRUS,MRI异常，行TRUS引导的穿刺活检。对于有条件者，穿刺前可考虑行MRI。或者在穿刺两周后行MRI检查。临床T2c及更早分期、经选择的T3a肿瘤，可考虑