“动起来”-助力慢阻肺患者肺康复

“动起来”，助力慢阻肺患者肺康复中国医学论坛报2014-11-27发表评论分享国家呼吸疾病临床医学研究中心广州医科大学附属第一医院广州呼吸疾病研究所郑则广陆浩南慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺，COPD）是一种以气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。COPD在全世界当前死因中居第4位，预计在未来数十年中其发病率和死亡率将进一步增加。随着中国人口老龄化的出现，慢阻肺的发病率逐年增加。在上期的专题里广州呼吸疾病研究所的专家详解了COPD的综合管理和早期发现，本期继续讲解全科医生如何指导COPD肺康复治疗。COPD的主要症状是咳嗽、咳痰和呼吸困难，其治疗除了药物治疗外，2012年以来美国胸科学会及欧洲呼吸学会已经将肺康复作为COPD非药物治疗的重要方法。COPD患者的肺康复疗法主要包括：运动康复（包括呼吸肌锻炼、上下肢肌肉锻炼）、有效咳嗽排痰指导、营养支持、心理康复及其家属的健康教育等，其中患者运动康复是肺康复的核心内容。运动康复的方法根据运动的主动性与否分为主动运动康复和被动运动康复。主动运动康复的训练方法可采取床上脚踏车、床上桥式运动、起坐、翻身、扶床站立、床边原地踏步、上下肢体活动、吸氧下活动、无创通气下活动、步行、跑步、爬楼梯、平板运动、功率脚踏车等。被动运动康复的训练方法可采用被动牵引辅助运动、神经肌肉电刺激、按摩、针灸等。根据运动锻炼的部位分为以下3种。上肢肌肉训练可增强辅助呼吸肌的力量和耐力，包括握拳、上肢无负荷运动和有负荷运动，例如举重物、掷球等。下肢肌肉锻炼运动锻练的主要组成部分，包括床上脚踏车、步行、跑步、爬楼梯、平板运动、功率自行车等。全身锻炼床上自主翻身、起坐、气功、内养功、太极拳、太极剑等。不同年龄患者可在指导下进行运动康复，锻炼方式可参考图1-6的运动举例运动康复的时机和注意事项运动康复的时机从康复的角度，将慢性阻塞性肺疾病（COPD）分为：稳定期、急性加重期、急性加重恢复期三个时期。在COPD稳定期，尽管运动锻炼不能提高患者的肺功能，但能改善COPD患者的运动能力（包括运动耐力和最大运动量）。运动康复治疗后，呼吸困难和生活质量也得到改善。8~12周的运动康复所得到的益处可长达2年。目前基于试验依据的治疗指南建议：中、重度COPD患者的治疗应常规包括运动康复训练。COPD稳定期的运动康复得到了普遍的认同，但COPD恢复期和急性加重期的运动康复却仍有一定争议。克利尼（CliniEM）等开展的回顾性队列研究，评估了1826例COPD急性加重期（AECOPD）患者在急性加重恢复早期（急性加重缓解后10天内）进行肺康复运动锻炼的可行性和效果。结果显示，即使存在轻微活动呼吸困难的AECOPD患者，进行较低强度的早期肺康复不但可行，且能明显提高患者的运动耐力。墨菲（MurphyN）等通过前瞻性病例对照研究，评估了31例AECOPD患者在急性加重恢复早期（出院当天开始，为期6周）进行肺康复的效果。结果显示，AECOPD患者的运动耐力、生活质量、呼吸困难症状均有明显改善。因此，为了使COPD患者能从肺康复中更加受益，AECOPD患者应尽可能在急性加重恢复早期进行康复锻炼。AECOPD患者恢复早期肺康复的可行性和效果已得到初步认可，但在急性加重期如何确定肺康复的开始时间，保证患者在肺康复中能最大程度地受益，尚无研究证据。急性加重是COPD患者住院的原因，也是肺功能及生活质量下降、甚至死亡的重要原因。若未进行肺康复，即使在住院期间进行了积极的药物治疗，AECOPD患者的肺功能和生活质量仍可存在恶化，且需要几周甚至几个月的时间才能恢复到加重前的基础水平，部分患者不能完全恢复。笔者的临床观察显示，感染导致急性加重的患者中，感染控制、毒性症状改善后，就可以开始运动康复；非感染因素所致者，则肺康复的强度可以减少，但不必停止，这有利于缩短住院时间。对于气管插管、机械通气的患者，在感染控制后进行肺康复，有利于脱机和脱机后的咳嗽、咳痰能力恢复。运动康复注意事项极重度甚至慢性高碳酸血症的COPD患者在运动时，需要监测血氧饱和度、心率、呼吸频率等。尽量在吸氧下运动，氧流量可调至3~5L/min；无创通气下的运动，须调整呼吸机参数至患者感觉舒适。无创通气在肺康复中的应用COPD患者因气道阻力增加、肺组织弹性减退、呼气不完全而产生内源性呼气末正压，过高的呼气末正压使呼吸肌做功增加，促使呼吸肌疲劳，造成二氧化碳潴留和氧分压下降。双向通道正压通气（BiPAP）呼吸机可通过调整压力支持参数，在吸气时相给予压力支持减少患者的呼吸做功，改善通气，有利于呼吸肌疲劳的恢复；在呼气时相给予外源性呼气末正压对抗内源性呼吸末正压，减少气道陷闭，有利于提高补吸气量和改善换气功能，提高血氧分压。夜间无创通气可以改善夜间睡眠质量，减少夜间高碳酸血症加重，利于改善白天精神状态。近期一项为期29天的BiPAP呼吸机应用于医院COPD患者肺康复的前瞻性病例对照研究显示，每天通气（7.9±0.5）h，吸气相压力支持（IPAP）为（17.5±4.4）cmH2O，呼气相压力支持（EPAP）为（4.5±0.9）cmH2O的夜间无创通气为大多数重症患者[全球慢阻肺防治创议（GOLD）分级为4]所接受，且患者的第一秒用力呼气容积（FEV1）、血气分析、健康相关生活质量等指标明显改善。对于极重度患者、尤其是存在高碳酸血症的COPD患者，夜间无创通气有利于白天的康复锻炼。有效咳嗽和排痰的康复有效的咳嗽和排痰离不开吸气肌和呼气肌运动。呼吸肌萎缩、疲劳或无力，均可影响咳嗽的有效性。为了提高咳嗽排痰能力，呼吸肌的功能康复是有益的。呼吸肌的功能康复包括：吸气肌和呼气肌，其中吸气肌主要的是膈肌，呼气肌主要的是腹横肌。膈肌和腹肌都是骨骼肌，其锻炼与外周肌肉一样，需要高强度训练，才能达到最佳效果。膈肌的训练通过深吸气，腹肌的训练通过腹肌的主动收缩。由于COPD患者存在内源性呼气末正压，为了提高深吸气量，常采用缩唇呼气形成外源性呼气末正压，帮助肺部气体的充分呼出。通过这些呼吸肌肉训练方法的不同组合，呼吸肌肉训练可以采用的训练组合方法有：控制性深吸慢呼锻炼、缩唇-腹部收缩呼气锻炼、阻力呼吸锻炼、唱歌等。因呼吸肌康复锻炼方法简单易行，无创无痛，成本低下，容易被患者接受，可在家庭及社区广泛开展。COPD患者常有多年慢性支气管炎病史，每到冬春季节咳嗽、咳痰症状明显，若不能及时有效咳嗽排痰可发生急性加重。因此要鼓励患者进行有效的咳嗽、咳痰。具体方法为，身体尽量坐直，深吸气后，身体稍向前倾斜进行咳嗽，咳嗽时用双手紧压腹部和主动收缩腹肌，用力将肺部深处的痰液排出。临床上，通常将咳嗽训练与胸部叩拍、雾化吸入联合使用，以保持呼吸道的清洁、通畅。营养疗法由于长期营养摄入不足、营养成分吸收不完全、能量消耗代谢增加等原因，COPD患者多存在不同程度的营养不良。长期的营养不良可引起COPD患者骨骼肌和呼吸肌功能障碍，并增加感染的机会，是影响患者健康状况、疾病预后的决定因素之一。因此，对患者进行合理的营养支持显得十分重要。COPD患者存在呼吸困难所导致的交感神经兴奋，内脏血管收缩，胃肠道供血减少，消化能力和蠕动弱的病理生理特点。因此，COPD患者应少食多餐，餐后适当休息，在保证能量足够的前提下，适量增加鱼类等优质蛋白质和水果的摄入。健康教育提高患者依从性在住院期间以及门诊对患者进行健康教育，是患者积极参与肺康复和坚持健康行为的保证。健康教育的内容包括COPD的基本常识，肺康复知识，戒烟知识，药物、氧疗等的正确使用方法，AECOPD的预防和治疗措施等。肺康复的健康教育是一项长期工作，患者的教育和自我管理可以通过小册子、“COPD之家”、网站、报纸等加强，要考虑患者文化程度对疾病认知的影响，也要考虑患者的家庭和社会支持情况，教育对象除患者外，还应包括照顾者。患者本人对康复和基本治疗的依从性影响到肺康复的效果，家属的帮助和关心是提高患者依从性的重要内容，因此对患者家属需要进行COPD防治的健康教育。其他约50%的COPD患者存在抑郁等心理障碍，对于这些患者需要进行心理辅导。可以通过家属关心、义诊、健康讲座和患者之家等集体活动，提高患者的参与性，改善心理障碍。相关阅读：Medscape:康复锻炼中补充全身振动可改善COPD患者的锻炼效果