中国组织工程研究与临床康复

中国组织工程研究与临床康复第13卷第34期2009–08–20出版JournalofClinicalRehabilitativeTissueEngineeringResearchAugust20,2009Vol.13,No.34ISSN1673-8225CN21-1539/RCODEN:ZLKHAH67811DepartmentofChildren’sRehabilitation,Maternal&ChildHealthHospitalofZhengzhou,Zhengzhou450053,HenanProvince,China;2SchoolofRehabilitationMedicine,JiamusiUniversity,Jiamusi154007,HeilongjiangProvince,ChinaXuShu-ling,Associatechiefphysician,DepartmentofChildren’sRehabilitation,Maternal&ChildHealthHospitalofZhengzhou,Zhengzhou450053,HenanProvince,[e-mail]:2009-05-04Accepted:2009-06-181郑州市妇幼保健院儿童康复科，河南省郑州市450053；2佳木斯大学康复医学院，黑龙江省佳木斯市154007徐淑玲，女，1990年新乡医学院毕业，儿童康复科主任，副主任医师，主要从事小儿急救研究。[e-mail]中图分类号:R318文献标识码:B文章编号:1673-8225(2009)34-06781-04收稿日期:2009-05-04修回日期:2009-06-18(20090629004/GW�H)痉挛型脑性瘫痪尖足患儿临床治疗及其踝足矫形器的应用徐淑玲1，赵向1，郭晓1，付杰娜1，李永库2Clinicaltreatmentoftiptoesofchildrenwithspasticcerebralpalsyusingankle-footorthosisXuShu-ling1,ZhaoXiang1,GuoXiao1,FuJie-na1,LiYong-ku2Abstract:ArticlesabouttreatmentmethodsofchildrenwithspasticcerebralpalsyweresummarizedonMedlinedatabaseandCNKIfrom1993to2008.Among18articles,conventionalmethodsincludingBobath,Shangtian,pointmassage,muscularrelaxation,andintegratedtraditionalandwesternmedicinehaveachievedforthetreatmentoftiptoesofchildrenwithspasticcerebralpalsytoacertaindegree;however,theclinicaloperationwaspoor.Ankle-footorthosisinhibitsabnormalposturalreflex,promotesnormalposturalmovement,andstimulatessuperficialreceptorandproprioceptorsoastoenhanceinternalagentsofchildrenpatients.Recently,ankle-footorthosishasbeenwidelyusedforclinicaltreatmentduetoitsdevelopmentofmanufacturematerialsandmanufacturetechnique.Clinicalapplicationindicatesthatankle-footorthosisprovideswellalignmentandparatopeofhipandknee,enhancesstabilityofanklejoint,relievesmusculartensionandspasm,andeffectivelyimprovesgait.XuSL,ZhaoX,GuoX,FuJN,LiYK.Clinicaltreatmentoftiptoesofchildrenwithspasticcerebralpalsyusingankle-footorthosis.ZhongguoZuzhiGongchengYanjiuyuLinchuangKangfu.2009;13(34):6781-6784.[]摘要：应用计算机检索Medlinedatabase(1993/2008)、中国期刊全文数据库(CNKI：1993/2008)，对痉挛性脑瘫的患儿尖足的治疗方法进行总结。纳入的18篇文章显示，Bobath法、上田法、穴位按摩、肌肉松解和蜡疗、中西医结合等治疗痉挛性脑瘫的患儿尖足均取得了一定的效果，但临床可操作性差异明显。采用踝足矫形器治疗，主要是抑制异常姿势反射，促进正常姿势运动,刺激浅表的感受器和固有感受器，从而促进患儿内在因素的提高，近年来矫形器由于新的制作材料不断问世及制作水平的不断提高,已在临床上广泛应用并取得较好效果。临床应用效果显示，使用硬踝足矫形器可给患儿提供良好的髋、膝对线与对位,增加踝关节的稳定性,减轻肌张力,缓解痉挛,有效地改善步态功能。关键词：痉挛型脑瘫；尖足；治疗探讨doi:10.3969/j.issn.1673-8225.2009.34.042徐淑玲，赵向，郭晓，付杰娜，李永库.痉挛型脑瘫尖足患儿临床治疗及其踝足矫形器的应用[J].中国组织工程研究与临床康复，2009，13(34):6781-6784.[]0引言脑性瘫痪是指胎儿、婴儿或儿童时期脑发育阶段，各种原因所致的非进行性脑损伤综合征，主要表现为中枢性运动障碍和姿势异常，可伴有不同程度的智力低下、惊厥、心理行为异常、感知觉障碍及其他异常[1-7]。脑瘫所致尖足是肌肉痉挛所造成的继发损害，是患儿致残的重要方面之一。目前临床研究很多，皆取得了一定疗效，但大多可重复性不强。1问题的提出问题1：痉挛型脑瘫患儿尖足的临床表现具体有哪些？问题2：痉挛型脑瘫患儿尖足踝足矫形材料的临床应用及效果？问题3：痉挛型脑瘫患儿尖足的中西医结合治疗方式？2问题的解决2.1痉挛型脑瘫患儿的特征伸张反射亢进是痉挛型脑瘫的特征。发病率最高，占全部患者的60%~70%。病变波及锥体束系统，肌张力增高，肢体活动受限。上肢常表现为屈肌张力增高，肩关节内收，肘关节屈曲，腕关节屈曲，手指屈曲呈紧握拳状，拇指内收，紧握于掌心中，下肢大腿内收肌张力增高，髋关节内旋，大腿外展困难，踝关节屈。卧位时膝关节、髋关节呈屈曲姿势，俯卧位时抬头困难，仰卧位时头后仰或低头。坐位开始时，头向后仰，以后能坐时，两腿伸直困难，脊柱后凸，跪时下肢呈“W”形。站位时髋、膝略屈，足尖着地。行走时呈踮足、剪刀样步态。腱反射亢进或活跃，骨膜反射增强，踝阵挛阳性，2岁以后巴氏征仍阳性。正常人能够灵活运动和保持姿势，是借助适当的伸张反射来维持的结果。如果肌肉伸张时反射性收缩过强，则出现活动受限、关节运学术探讨徐淑玲，等.痉挛型脑瘫尖足患儿临床治疗及其踝足矫形器的应用P.O.Box1200,Shenyang110004cn.zglckf.com6782动范围变窄，而给人一种痉挛性僵硬的感觉。在临床上，做关节被动运动时，若出现伸张反射亢进，而且对来自大脑的运动指令不能很好完成，从而出现运动障碍和异常姿势，即为痉挛型脑性瘫痪。一般低出生体质量儿童和窒息者易患本型脑性瘫痪，占脑性瘫痪患儿的60%~70%。表现为肢体异常痉孪性，随着成长而发生关节挛缩变形，起立行走两腿呈交叉体位。足部可见尖足，尖足内、外翻，膝关节的屈曲挛缩，髋关节屈曲、内收、内旋等改变。上肢可呈手关节掌屈、拇指内收、指关节屈曲、前臂旋前、肘屈曲等异常肢位，以至挛缩变形。现将痉挛型脑性瘫痪各型中常见的损害肢位介绍如下。痉挛型双瘫：是最具代表性的脑性瘫痪病型，病因多为末成熟儿。典型症状表现为两下肢腱反射亢进、踝阵孪阳性，上肢也多呈反射亢进痉挛性的症状。足呈尖足，一般有内翻倾向，在抗重力肌力(如大腿股四头肌等)弱时，立位则可形成外翻、扁平足。膝一般为屈曲，当抗重力肌力强时，立位可出现过伸展状态(反张膝)。髋关节内收，内旋且有屈曲倾向，在立位时胸椎多有代偿性前弯，腰椎呈后弯倾向，而颈椎下部前屈。上肢内收，肘屈曲，手腕屈曲向尺侧偏位，手握拳，拇指内收倾向。左右侧病变程度常有不同。运动的特征为下肢缺少活动，尤其是交替性动作。从新生儿期就惹人注目，在需交替性动作的活动中，如翻身、四爬、步行时，两下肢常并在一起而完成不了灵活动作。躯干回旋困难，整体上做分节的运动困难。从姿势方面看，无论仰卧位还是俯卧位，两下肢都内收、内旋，足呈尖足、内翻。为此，婴儿期的俯卧缺乏稳定性。坐位时因腿的内收、内旋，不能分节地屈曲，自由地控制伸展，难以做到下肢伸展和充分屈曲髋关节，故向前方伸腿坐困难。喜欢坐位者常取正坐位姿势，臀部落在曲腿之间。立位由于有部分的足部的尖足呈伸展模式，基本上是膝、髋、躯干屈曲倾向占优势。这是由于内收、内旋肌群抗重力作用增强，过度紧张所致。这种姿势常进展进行为关节挛缩。重度者有左右侧差时可见脊柱侧弯，也可发生足部变形。如果腿的内收、内旋较重而且经常出现，则会出现髋关节脱臼，股骨颈一般向外方移动。智力会比较好，其内斜视较引人注意。痉挛型四肢瘫：四肢瘫几乎都是混合型，普通痉挛型四肢瘫指重症双瘫程度病例而言，所以其基本特征和痉挛型双瘫一样。有人将痉挛型分为I型和n型2种。I型大致为纯粹的痉挛型，n型可以看为有强直、手足徐动因素混在的病例，有时包含着不随意的因素在内。此型多见，占脑性瘫痪患儿的70%左右，因锥体束损伤而起。2.2踝足矫形器的临床应用及效果脑瘫患儿采用矫形器治疗主要是抑制异常姿势反射，促进正常姿势运动，刺激浅表的感受器和固有感受器，从而改善步态，利于行走，改善立位平衡，纠正膝过伸，扩大足与地面的接触，稳定距小腿关节，利于负重，降低能量消耗，促进患儿内在因素的提高[8]。矫形器的设计主要利用三点力学原理，在整个步态周期控制踝足复杂的运动，稳定关节，采用地面作用力控制方式，利用与地面接触产生的扭矩控制下肢。现在制作矫形器，按照人体生物力学三点受力原理和动态力学要求设计，以防止、矫治畸形和挛缩[9]。有研究对使用与未使用踝足矫型器的迟缓型脑瘫患儿进行比较，在治疗前3个月。两组获得爬行至扶站的能力无明显差异，治疗3个月后，使用踝足矫型器的脑瘫患儿步行能力明显改善，提示踝足矫形器对迟缓型脑瘫患儿步行能力的获得很有帮助[10]。踝足矫形器可对患儿踝足的矢状面、冠状面，水平面提供合理的运动控制。同时能较好地控制跖屈，增强踝关节稳定性，减轻肌张力，改善步态功能[11]。有研究观察3种不同设计方式的踝足矫形器，即标准固定式踝足矫型器、标准带绞链踝足矫型器和地面反射型踝足矫型器对痉挛型脑瘫患儿行走功能的影响，结果表明3种不同设计类型的踝足矫型器可控制矢状面和冠状面的踝足运动。减轻痉挛，提高行走的速度及步幅。黄宏亮等[11]对180例脑瘫患儿戴踝足矫型器前后患儿步行速度和步长进行比较，结果显示穿戴踝足矫型器后步行速度明显快于没穿戴踝足矫型器前，步长明显增大，步频减少，踝足矫型器可以提高脑瘫患儿步行速度，增大步长。有研究对痉挛型脑瘫患儿踝足矫形器配戴前后的尖足改善情况进行量化评定，结果表明配戴矫形器6个月后患儿尖足得到了明显改善，患儿的站立和步行能力均得到了提高，跨步长、步速明显